ＦＡＸ送信先：八女市企画財政課企画政策係 ０９４３－２２－２１８６（裏面も送信ください） 八女市ふるさと支援寄附申込書 寄附申込額 一金 円也 上記のとおり寄附します。 平成 年 月 日 【寄附申込者】郵便番号 住所 ふりがな 氏名（団体名） 電話番号 メールアドレス お名前・市区町村名・寄附事業の公表： □同意します □同意しません（匿名希望） ※寄附金額は公表しません。ご記入がない場合には、匿名とさせていただきます。 八女市長 あて １．上記寄附金の使用内訳（寄附を活用したい事業への寄附金額をご記入ください） 地場産品発掘・ブランド化事業 円 未来を担う子どもの教育及び少子化対策事業 円 観光振興・交流事業 円 環境保全事業 円 その他市長が必要と認める特定の事業 円 ※ご指定がない場合には、その他市長が必要と認める特定の事業に活用させていただきます。 ２．入金の方法（下記のいずれかに○印をつけてください） ① 払込取扱票（郵便局・ゆうちょ銀行）※手数料不要 ② 納付書（八女市指定の金融機関） ※手数料不要 福岡銀行、筑邦銀行、筑後信用金庫、西日本シティ銀行、福岡中央銀行、福岡八女農業協同組合、九州労働金庫 ③ 銀行振込（①②以外の最寄りの金融機関）※手数料をご負担ください。 ④ その他（現金書留または八女市役所窓口） ３．寄附金税額控除に係る申告特例申請【ふるさと納税ワンストップ特例制度】 （希望される方は、下記に○印をつけ、生年月日・性別をご記入ください） 確定申告が不要な給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告をせずに寄付金控除を 受ける申請です。寄附をする団体が 5 自治体以下の方が対象となります。 ふるさと納税ワンストップ特例制度の手続きを希望する 【生年月日】(西暦) 年 月 日 【性別】 男 ・ 女 ※ご記入がない場合には、希望されないものとみなし「申告特例申請書」を送付いたしません。 寄附者氏名 ４．お礼の品 １万円以上寄附された方へ「お礼の品」をお贈りいたします。ご希望の品をご記入ください。寄附金額 の範囲内で、ご希望のコースから最大１０品まで組み合わせてお選びいただけます。 お礼の品番号 お礼の品 備考（選べる商品等） お礼の品コース金額 １ 円コース ２ 円コース ３ 円コース ４ 円コース ５ 円コース ６ 円コース ７ 円コース ８ 円コース ９ 円コース 10 円コース お礼の品コース金額合計 円 ※金額合計が寄附金額を超えていないかご確認ください。 ５．お礼の品のお届け先（寄附申込者欄と同じ場合は記入不要です）＜国内に限る＞ お名前 ご住所 電話番号 〒 【ご注意】お届け先は１か所のみ指定できます。お届け日の指定はできませんのでご了承ください。 ６．通信欄（長期不在等ございましたら記入ください） ●八女市への応援メッセージやご意見などございましたらご記入ください。 受付 NO 入力日 入力者 確認者
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