Blood Pressure Reduction, Decreased Diffusion on MRI, and
Outcomes After Intracerebral Hemorrhage
Rajeev K. Garg, MD; Storm M. Liebling, BA; Matthew B. Maas, MD; Alexander J. Nemeth, MD;
Eric J. Russell, MD, FACR; Andrew M. Naidech, MD, MSPH
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Background and Purpose—Decreased diffusion (DD) consistent with acute ischemia may be detected on MRI after acute
intracerebral hemorrhage (ICH), but its risk factors and impact on functional outcomes are not well-defined. We tested
the hypotheses that DD after ICH is related to acute blood pressure (BP) reduction and lower hemoglobin and presages
worse functional outcomes.
Methods—Patients who underwent MRI were prospectively evaluated for DD by certified neuroradiologists blinded to
outcomes. Hemoglobin and BP data were obtained via electronic queries. Outcomes were obtained at 14 days and 3
months with the modified Rankin Scale, a functional scale scored from 0 (no symptoms) to 6 (dead). We used logistic
regression for dependence or death (modified Rankin Scale score 4 – 6).
Results—DD distinct from the hematoma was found on MRI in 39 of 95 patients (41%). DD was associated with greater
BP reductions from baseline and a higher risk of dependence or death at 3 months (odds ratio, 4.8; 95% confidence
interval, 1.7–13.9; P⫽0.004) after correction for ICH score (1.8 per point; 95% confidence interval, 1.2–3.1; P⫽0.01).
Lower hemoglobin was associated with worse ICH score, larger hematoma volume, and worse outcomes, but not DD.
Conclusions—DD is common after ICH, associated with greater acute BP reductions, and associated with disability and
death at 3 months in multivariate analysis. The potential benefits of acute BP reduction to reduce hematoma growth may
be limited by DD. The prevention and treatment of cerebral ischemia manifested as DD are potential methods to improve
outcomes. (Stroke. 2012;43:67-71.)
Key Words: intensive care unit 䡲 intracerebral hemorrhage hemoglobin 䡲 MRI 䡲 blood pressure
See related article, page 6.
ntracerebral hemorrhage (ICH) accounts for 8% to 15% of
all strokes in high-income countries,1,2 and a higher percentage in the developing world. ICH has a high risk of disability and
death, with 20% of patients functionally independent at 6
months3 and fewer than half of patients alive at 1 year.4
Decreased diffusion (DD) may be detected on MRI after
acute ICH,5 but the underlying physiology and any potential
impact on outcomes is not known. If DD is associated with
outcomes, then the prevention of DD through risk factor
modification might be a potential method to improve outcomes after ICH. Acute medical interventions to minimize
ICH volume growth, such as aggressive blood pressure
reduction6 and reversal of anticoagulant therapy, might potentially increase the risk of DD because of reduced cerebral
perfusion or thrombosis.7 Greater blood pressure (BP) reduction from admission to 24 hours has been associated with
more DD.5 Lower hemoglobin (HGB) has been associated
with worse outcomes,8 whereas packed red cell transfusion9
has been associated with reduced mortality in patients with
ICH. Higher HGB is associated with less cerebral infarction
and better outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage,10,11 but such a relationship in patients with ICH is
unclear. We tested the hypotheses that DD is associated with
BP reduction and anemia, and that DD on MRI distinct from
the hematoma is associated with worse functional outcomes
in patients with ICH.
I
Patients and Methods
Study Population
We prospectively enrolled consecutive patients with spontaneous
ICH from December 2006 through March 2011. All cases were
prospectively diagnosed by a board-certified vascular neurologist
utilizing CT. Patients with ICH attributed to trauma, hemorrhagic
conversion of ischemic stroke, and structural lesions were excluded.
Clinical data, laboratory data, and follow-up were prospectively
recorded. The likely etiology of ICH was determined by a boardcertified vascular neurologist, with the diagnosis of cerebral amyloid
angiopathy determined according to validated criteria.12 All patients
Continuing medical education (CME) credit is available for this article. Go to http://cme.ahajournals.org to take the quiz.
Received June 15, 2011; accepted August 19, 2011.
From Northwestern University, Chicago, IL.
This work was performed at Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL. R.K.G. is now at Rush Medical College, Chicago, IL.
A.M.N. performed the statistical analysis.
James C. Grotta, MD, was the Guest Editor for this paper.
Correspondence to Andrew M. Naidech, MD, MSPH, Northwestern University, 710 North Lake Shore Drive, Chicago, IL 60611. E-mail
[email protected]
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.629493
67
68
Stroke
January 2012
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with ICH are admitted to the neuro/spine intensive care unit with a
standardized order set in the electronic medical record.
We prospectively recorded baseline demographic, medical history, clinical data including the National Institutes of Health Stroke
Scale,13 and the pretreatment BP. We prospectively recorded the ICH
score,14 a composite of ICH volume, level of consciousness, intraventricular hemorrhage, patient age, and location of ICH. ICH
volume on the first scan was calculated with the abc/2 formula.15 We
defined atrial fibrillation as a documented medical history or
documented occurrence on telemetry during hospitalization. When
an echocardiogram was obtained, we prospectively recorded the
estimated ejection fraction. BP was lowered as per the most recent
guidelines.16 The HGB values for all patients from admission
through 14 days were electronically retrieved. We electronically
retrieved hourly documented invasive and noninvasive blood pressures and administration of intravenous antihypertensive medications (for 37 patients admitted since December 2009, when we began
electronic charting of vital signs). Medical complications (deep
venous thrombosis, pulmonary embolism, pneumonia [clinical criteria from the U.S. Centers for Disease Control]) and hypotension
(systolic BP ⬍100 mm Hg requiring vasopressors) were prospectively recorded.
We routinely obtained MRI scans in salvageable patients (those
clinically unlikely to die within 48 hours from ICH symptom onset)
on Siemens 1.5-T MR scanners (Siemens AG). Routinely obtained
MR sequences included B1000, diffusion-weighted imaging, apparent diffusion coefficient map, fluid-attenuated inversion recovery,
T2/Turbo Spin Echo, T1, and T2* gradient echo. The MR imaging
examinations were reviewed separately by 1 of 2 certificate-ofadded-qualification– certified neuroradiologists (E.J.R. and A.J.N.),
both of whom were blinded to the clinical data and outcomes. The
MR imaging studies were reviewed for DD distinctly outside the
hematoma, which consisted of hyperintense signal on diffusionweighted imaging and hypointense signal on apparent diffusion
coefficient maps, relative to the normal-appearing brain. The
diffusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient maps
were correlated with the conventional MR sequences, including
fluid-attenuated inversion recovery, T2, T2*, and T1, and also with
CT, to confirm that the DD was distinct from the hematoma. The
hematomas demonstrated susceptibility blooming on T2* and T2,
had variable signal on fluid-attenuated inversion recovery and T1,
and were hyperdense on CT, whereas the areas corresponding to DD
in the diffusion sequences were generally hyperintense on fluidattenuated inversion recovery, T2, and T2* without susceptibility
blooming, hypointense on T1, and isodense or hypodense on
unenhanced CT, relative to the normal-appearing brain. DD within
the hematoma or immediately surrounding the hematoma was not
included as a positive result, which is why it was of utmost
importance to determine the exact location and extent of the
hematoma with the conventional MR sequences and CT. DD
immediately surrounding the hematoma was considered to be a
direct compressive effect from the hematoma and is separate from
DD in the brain parenchyma that was rated as a positive result.
The inter-rater reliability of the assessment of DD on MRI
previously has been shown to be excellent.5,17–19
The study was approved by the Institutional Review Board.
Written informed consent to collect data and clinical outcomes was
obtained from the patient or a legally authorized representative with
the exceptions that the patient died in hospital or no representative
could be located for an incapacitated patient (in which case the
Institutional Review Board approved collection of data in a registry
without consent).
Follow-Up
A certified examiner recorded the National Institutes of Health
Stroke Scale at 14 days or discharge, whichever came first. The
modified Rankin Scale score was prospectively recorded at 14 days
or discharge and at 3 months with a validated questionnaire.20,21 The
modified Rankin Scale is a validated functional outcome scale from
0 (no symptoms) to 6 (death), with 4 indicating dependence. We
defined poor outcome as modified Rankin Scale score of 4 through
6, typical for clinical studies of ICH.22
Statistical Analysis
Normally distributed data were compared with Student t test or
analysis of variance as appropriate. Non-normally distributed data
were compared with Mann-Whitney U or Kruskal-Wallis H tests, as
appropriate. Categorical data were compared with ␹2 test. We
performed correlations as appropriate. Logistic regression was used
for binary outcomes (eg, poor outcome at 3 months). Statistical
calculations were performed with commercially available software
(IBM SPSS Statistics version 19).
Results
Study Sample
There were 95 patients in the sample. The most common
ethnicities were black (47; 49%), white (36; 38%), and
Hispanic (7; 7%). The mean age was 64.1⫾13.5 years, and 48
(51%) were women. The most common etiologies of ICH
were hypertension (59; 62%) and amyloid angiography (14;
15%). The most common hematoma location was lobar (37;
39%), followed by the thalamus (22; 23%) and lentiform
nuclei (20; 21%).
Characteristics of patients who underwent MRI, stratified
by the presence or absence of DD, are shown in Table 1. The
incidences of DD in patients were as follows: thalamic
hemorrhage, 6 (39%); lobar hemorrhage, 14 (37%); and
lentiform nuclei, 12 (60%). DD was not related to the clinical
etiology of hemorrhage (P⫽0.3), medical complications
(Pⱖ0.2 for all), craniotomy (P⫽0.1), or anticoagulant reversal (P⫽0.5).
BP Reduction
Both the absolute BP measures and change in BP from
baseline (Figure) were associated with DD (P⬍0.001 for
both). Within 96 hours of ICH symptom onset, patients with
DD had a lower mean systolic BP (135⫾16 versus
139⫾16 mm Hg; P⫽0.002), a greater mean decrease from
baseline systolic BP (61⫾41 versus 39⫾28 mm Hg;
P⬍0.001), a lower mean diastolic BP (70⫾12 versus
75⫾11 mm Hg; P⬍0.001), and a greater mean decrease from
baseline diastolic BP (35⫾34 versus 22⫾17 mm Hg;
P⬍0.001). The administered dosages of nicardipine, labetalol, and hydralazine were not different within 2 days of
symptom onset (the mean time to MRI acquisition) or during
the hospital stay (P⬎0.1 for all).
HGB
Higher ICH score was associated with lower nadir (P⫽0.003)
and mean (P⬍0.001) HGB. Greater hematoma volume was
associated with lower mean HGB (P⫽0.005) and nadir HGB
(P⫽0.01). Poor outcome at 3 months was associated with
lower mean HGB (10.7⫾1.4 versus 12.5⫾1.5 g/dL;
P⬍0.001) and lower nadir HGB (8.8⫾1.5 versus 10.9⫾2.2
g/dL; P⬍0.001). Neither mean HGB nor nadir HGB was
associated with DD (P⬎0.3).
Cardiac Risk Factors for DD
Atrial fibrillation was found in 4 (4%) patients, 2 of whom
had DD (P⫽0.3). Among the 81 patients who underwent
Garg et al
Table 1. Comparison Between Patients Who Had Decreased
Diffusion or Not on MRI
Variable
No. of patients
Glasgow Coma Scale score on admission
NIH Stroke Scale on admission*
ICH score on admit 0
No Decreased
Diffusion
Decreased
Diffusion
56
39
15 (12–15)
5 (2–10)
14 (9–15)
8 (3–17)
25 (45)
13 (33)
1
17 (30)
10 (26)
2
8 (14)
12 (31)
3
5 (9)
3 (8)
4
Days from symptom onset to MRI
1 (2)
1 (3)
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1.6 (0.8–2.9)
2.3 (1.0–7.5)
First glucose, mg/dL
145⫾62
159⫾69
Systolic BP on admission, mm Hg
203⫾184
187⫾37
91⫾25
102⫾29
64.6⫾13.6
63.8⫾13.5
Diastolic BP on admit, mm Hg
Age, y
ICH volume on admission, mL
9 (4–20)
Dependence before ICH
4 (7)
History of ischemic stroke
12 (6–25)
0
-50
-60
-70
-80
B
0
-10
2 (5)
31 (79)
History of diabetes
13 (23)
10 (25)
No aspirin use before ICH
36 (64)
23 (59)
-20
Statin use before ICH
13 (23)
9 (23)
-25
History of coronary artery disease
13 (23)
4 (10)
Alcohol misuse
8 (14)
4 (10)
Cocaine use
3 (5)
1 (3)
-35
-40
0 (0–20)
mRS at 14 d†
4 (2–5)
5 (4–5)
mRS at 3 mo†
1 (1–3)
4 (2–5)
Data are N (%), mean⫾SD or median (Q1–Q3) as appropriate.
BP indicates blood pressure; ICH, intracerebral hemorrhage; mRS, modified
Rankin Scale; NIH, National Institutes of Health; SD, standard deviation.
*P⫽0.02.
†Pⱕ0.002.
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92
-40
8 (14)
9 (5–22)
4
-30
44 (78)
0 (0–10)
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92
-20
History of hypertension
4 (2–9)
4
-10
-5
NIH Stroke Scale at 14 d†
69
A
1 (3)
Pack-years of tobacco
Outcomes After Cerebral Hemorrhage
-15
-30
-45
Figure. Change in systolic (A) and diastolic (B) blood pressure
(BP; vertical axis) every 4 hours (horizontal axis) from intracerebral hemorrhage (ICH) symptom onset, stratified by the presence (dashed line) or absence (solid line) of decreased diffusion.
Patients with decreased diffusion had greater reductions in BP
from baseline.
Discussion
echocardiography, an ejection fraction of 45% to 55% was
found in 11 (12%) and was associated with DD in 7 (P⫽0.2).
Cerebral Infarction and Outcomes
DD was associated with worse outcomes in univariate analysis (Table 1). DD was associated with nearly 5-times the
odds of dependence or death at 3 months (Table 2) after
controlling for previously published predictors, the ICH
score23 in one model and admission National Institutes of
Health Stroke Scale score and age24 in another. Forcing the
delay from symptom onset to MRI acquisition did not
significantly add to the model.
Mechanisms of Death
The mechanism of death was not associated with DD (P⫽0.2).
Three patients with DD had withdrawal of life support, whereas
2 without DD had withdrawal of life support.
These data confirm the results of a previous report5 that DD
is common after ICH. We extend those findings by documenting increased poor outcome at 3 months in multivariate
models, suggesting that the prevention of DD is a potential
strategy to improve outcomes after ICH.
Table 2. Multivariate Models for Dependence or Death at
3 Months
Model 1
Model 2
Variable
OR (95% CI)
P
Age per year
1.05 (1.005–1.1)
0.03
NIH Stroke Scale on
admission, per point
1.1 (1.05–1.2)
0.003
Decreased diffusion
4.9 (1.5–17.1)
0.01
ICH Score, per point
1.9 (1.2–3.1)
0.01
Decreased diffusion
4.8 (1.7–13.9)
0.004
CI indicates confidence interval; ICH, intracerebral hemorrhage; NIH, National
Institutes of Health; OR, odds ratio.
70
Stroke
January 2012
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The reason for greater reductions in BP in patients with DD
is not clear. Patients were all admitted to the same dedicated
ICU with a standardized order set, and the use of parenteral
antihypertensive medication was not different. Although we
attempted to exclude and control for residual confounding,
some still may have occurred. Although absolute BP differences were small (4 –5 mm Hg systolic and diastolic),
changes from baseline (pretreatment) BP were larger
(22 mm Hg systolic and 13 mm Hg diastolic). These findings
may have implications for the acute treatment of BP in
patients with acute ICH. A decrease of ⬇40 mm Hg systolic
and 25 mm Hg diastolic may be a limit before the risk of DD
becomes unacceptably large, although independent samples
should be studied to confirm this. How best to determine the
maximum safe BP reduction in an individual patient is not
known. Whereas INTERACT (a study of aggressive versus
usual antihypertensive treatment)6 and ATACH (a study of
progressively more stringent blood pressure goals)25 showed
that strict blood pressure reduction during acute ICH is
feasible, and INTERACT suggested reduced ICH volume
growth neither routinely assessed DD with MRI nor demonstrated an impact of BP reduction on functional outcomes. If
either study finds that aggressive BP reduction is associated
with less hematoma growth but does not improve outcomes,
then DD may be a potentially confounding factor. Reduced
hematoma growth without an improvement in outcomes at 3
months was found in the phase III study of recombinant factor
VII,22 a drug known to be associated with thrombosis.
We confirmed a previous report that found lower HGB was
associated with larger hematoma volumes and worse outcomes.8 Whereas DD was a biologically plausible intermediary factor (lower HGB might lead to DD, which might lead to
worse outcomes), we did not find such an association.
Although DD was associated with worse outcomes, the
precise mechanism is not clear and this requires further study.
Data on the incidence of DD in ongoing studies of BP reduction
in acute ICH might be especially valuable. It is possible that DD
is a marker of vascular risk, although risk factors for ischemic
stroke before ICH onset were not different.
The MR imaging of acute hemorrhage is not straightforward, and not all areas hyperintense on T2 and hypointense
on apparent diffusion coefficient mapping are ischemic.26,27
Imaging characteristics change as oxyhemoglobin becomes
deoxygenated and over time.28 To minimize errors in interpretation, MRI scans were interpreted by certified neuroradiologists blinded to clinical data and outcomes. Although we
did not calculate the inter-rater reliability for this assessment,
in previous studies the inter-rater reliability for ascertaining
DD5,17–19 has been excellent. We scored DD as present or
absent, but a volumetric analysis might be more informative,
and this is an opportunity for future research.
One might expect atrial fibrillation and a decreased ejection fraction to lead to DD. We found these risk factors in too
few patients for a meaningful analysis. We did not routinely
evaluate other factors for ischemic stroke (eg, carotid stenosis
or intracranial atherosclerosis), and this deserves further
study.
There is likely to be some selection bias in patients who
underwent MRI. However, we did not find that patients with
DD were more likely to have withdrawal of life support as a
self-fulfilling prophecy as the cause of death. Strengths of this
study include prospective patient identification and clinical
data collection, blinded expert review of MRI scans, and
prospective outcome assessment with a validated scale after
discharge.
In summary, we found DD was common after ICH,
associated with greater BP reduction, and was associated with
greater dependence at 3 months in multivariate analysis.
Future research should clarify how much acute BP reduction
is likely to be associated with DD, and should clarify other
potential mechanisms. The prevention and treatment of DD
may be potential methods to improve outcomes after ICH.
Acknowledgments
All those who meaningfully contributed to the article are listed as an
author.
Sources of Funding
This work was departmentally funded. The infrastructure for automated data retrieval was funded in part by National Institutes of
Health through a grant to Northwestern University’s Clinical and
Translational Sciences (NUCATS) UL1RR025741.
Disclosures
A.M.N. has received research funding from Gaymar and Astellas
Pharma US, unrelated to this topic, and serves as a medical safety
monitor for 2 unrelated National Institutes of Health-funded studies.
After the first submission, R.K.G. was notified of an award from
American Heart Association and A.M.N. was notified of an award
from the Northwesern Memorial Foundation to perform prospective
research on this topic. The other authors declare they have no
conflicts of interest.
References
1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V.
Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56
population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8:
355–369.
2. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral
hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage.
J Neurosurg. 1993;78:188 –191.
3. Counsell C, Boonyakarnkul S, Dennis M, Sandercock P, Bamford J, Burn
J, et al. Primary intracerebral hemorrhage in the Oxfordshire Community
Stroke Project, 2: prognosis. Cerebrovasc Dis. 1995;5:26 –34.
4. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, Kissela B, Kleindorfer D,
Moomaw CJ, et al. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage.
Neurology. 2006;66:1182–1186.
5. Prabhakaran S, Gupta R, Ouyang B, John S, Temes RE, Mohammad Y,
et al. Acute brain infarcts after spontaneous intracerebral hemorrhage: a
diffusion-weighted imaging study. Stroke. 2010;41:89 –94.
6. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B, et al.
Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial
(INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. 2008;7:391–399.
7. Diringer MN, Skolnick BE, Mayer SA, Steiner T, Davis SM, Brun NC,
et al. Thromboembolic events with recombinant factor VII in spontaneous
intracerebral hemorrhage: results from the Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) trial. Stroke. 2010;41:48 –53.
8. Kumar MA, Rost NS, Snider RW, Chanderraj R, Greenberg SM, Smith
EE, et al. Anemia and hematoma volume in acute intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 2009;37:1442–1447.
9. Sheth KN, Gilson AJ, Chang Y, Kumar MA, Rahman RM, Rost NS, et al.
Packed red blood cell transfusion and decreased mortality in intracerebral
hemorrhage. Neurosurgery. 2011;68:1286 –1292.
10. Naidech AM, Drescher J, Ault ML, Shaibani A, Batjer HH, Alberts MJ.
Higher hemoglobin is associated with less cerebral infarction, poor
outcome, and death after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2006;
59:775–780.
Garg et al
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on October 25, 2016
11. Naidech AM, Jovanovic B, Wartenberg KE, Parra A, Ostapkovich N,
Connolly ES, et al. Higher hemoglobin is associated with improved
outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2007;35:
2383–2389.
12. Knudsen KA, Rosand J, Karluk D, Greenberg SM. Clinical diagnosis of
cerebral amyloid angiopathy: validation of the Boston criteria. Neurology.
2001;56:537–539.
13. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al.
Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
Stroke. 1989;20:864 – 870.
14. Hemphill JC III, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC.
The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32:891– 897.
15. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuccarello M, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage
volumes. Stroke. 1996;27:1304 –1305.
16. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et
al. Guidelines for the mangement of intracerebral hemorrhage in adults:
2007 update: a guideline from the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research
Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38:2001–2023.
17. Saur D, Kucinski T, Grzyska U, Eckert B, Eggers C, Niesen W, et al.
Sensitivity and interrater agreement of CT and diffusion-weighted MR
imaging in hyperacute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:
878 – 885.
18. Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, Meyer M, Wilde P, Bender J, et al.
CT and diffusion-weighted MR imaging in randomized order: diffusionweighted imaging results in higher accuracy and lower interrater variability in the diagnosis of hyperacute ischemic stroke. Stroke. 2002;33:
2206 –2210.
Outcomes After Cerebral Hemorrhage
71
19. Fiebach J, Jansen O, Schellinger P, Knauth M, Hartmann M, Heiland S,
et al. Comparison of CT with diffusion-weighted MRI in patients with
hyperacute stroke. Neuroradiology. 2001;43:628 – 632.
20. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified
Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and
synthesis. Stroke. 2007;38:1091–1096.
21. Wilson JT, Hareendran A, Grant M, Baird T, Schulz UG, Muir KW, et al.
Improving the assess of outcomes in stroke. Use of a structured interview
to assign grade on the modified Rankin Scale. Stroke. 2002;33:
2243–2246.
22. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et
al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:2127–2137.
23. Hemphill J III, Farrant M, Neill TA Jr. Prospective validation of the ICH
score for 12-month functional outcome. Neurology. 2009;73:1088 –1094.
24. Vespa PM, O’Phelan K, Shah M, Mirabelli J, Starkman S, Kidwell C, et
al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive
midline shift and outcome. Neurology. 2003;60:1441–1446.
25. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH)
investigators. Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage.
Crit Care Med. 2010;38:637– 648.
26. Fischbein NJ, Roberts TP, Dillon WP. Bleed or stroke? Diffusion measurements in intracranial hematomas. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:
1179 –1180.
27. Atlas SW, DuBois P, Singer MB, Lu D. Diffusion measurements in
intracranial hematomas: implications for MR imaging of acute stroke.
AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:1190 –1194.
28. Silvera S, Oppenheim C, Touze E, Ducreux D, Page P, Domigo V, et al.
Spontaneous intracerebral hematoma on diffusion-weighted images:
influence of T2-shine-through and T2-blackout effects. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:236 –241.
Blood Pressure Reduction, Decreased Diffusion on MRI, and Outcomes After
Intracerebral Hemorrhage
Rajeev K. Garg, Storm M. Liebling, Matthew B. Maas, Alexander J. Nemeth, Eric J. Russell
and Andrew M. Naidech
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on October 25, 2016
Stroke. 2012;43:67-71; originally published online October 6, 2011;
doi: 10.1161/STROKEAHA.111.629493
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
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6
Stroke 日本語版 Vol. 7, No. 1
Full Article
脳内出血後の血圧低下，MRI における拡散低下と転帰
の関係
Blood Pressure Reduction, Decreased Diffusion on MRI, and Outcomes After
Intracerebral Hemorrhage
Rajeev K. Garg, MD; Storm M. Liebling, BA; Matthew B. Maas, MD; Alexander J. Nemeth, MD; Eric J.
Russell, MD, FACR; Andrew M. Naidech, MD, MSPH
Northwestern University, Chicago, IL.
背景および目的：急性脳内出血（ ICH ）後の MRI で急性虚
血病変と一致する拡散低下（ DD ）が認められる場合がある
が，その危険因子および機能的転帰に対する影響の詳細
は明らかにされていない。我々は，ICH 後の DD は急性
血圧低下およびヘモグロビン低下と関連しており，機能
的転帰悪化の前兆となるという仮説を検証した。
方法：転帰について盲検化された認定神経放射線医が，
MRI を受けた患者を DD について前向きに評価した。ヘ
モグロビンおよび血圧のデータを電子調査票により取得
した。改変 Rankin 尺度［ mRS：0（ 症状なし ）～ 6（ 死亡 ）
のスコアによる機能尺度 ］で 14 日および 3 カ月時の転帰
を評価した。要介助または死亡（ ｍ RS スコア 4 ～ 6 ）
に関
してロジスティック回帰分析を行った。
結果：95 例の患者のうち 39 例（ 41％）に MRI 上で血腫と
は異なる DD が認められた。DD はベースラインからの大
幅な血圧低下と関連し，
ICH スコア
（ 1 ポイントあたり 1.8，
95％信頼区間：1.2 ～ 3.1，p ＝ 0.01 ）で補正後の 3 カ月時
の要介助または死亡のリスクが高かった（ オッズ比＝ 4.8，
95％信頼区間：1.7 ～ 13.9，p ＝ 0.004 ）
。ヘモグロビン値
が低いと，ICH スコアは悪く，血腫量は多く，転帰も悪かっ
たが，DD との関連は認められなかった。
結論：DD は ICH 後によくみられ，著名な急性血圧低下
の増大と関連しており，多変量解析では 3 カ月時の身体
機能障害および死亡と関連している。血腫増大を抑制す
るという急性血圧低下の潜在的なベネフィットは，DD に
よって制限される可能性がある。DD として顕在化する脳
虚血の予防および治療が，転帰を改善する可能性をもつ
方法である。
Stroke 2012; 43: 67-71
KEYWORDS 集中治療室，脳内出血ヘモグロビン，MRI，血圧
脳内出血（intracerebral hemorrhage：ICH ）
は，高所得
HGB が高いと，動脈瘤性くも膜下出血後の脳梗塞は少な
，発展途上国ではそ
く，転帰は良好であるが 10,11，ICH 患者におけるこのよう
の割合はさらに高い。ICH は身体機能障害および死亡の
な関連は不明である。我々は，DD が血圧低下および貧血
リスクが高く，6 カ月時点で身体機能が自立している患者
と関連しているという仮説，ならびに血腫とは異なった
は 20％であり ，1 年時点で生存している患者は半数に満
MRI 上の DD は ICH 患者における機能的転帰の悪化と関
たない 。
連しているという仮説を検証した。
国では全脳卒中の 8 ～ 15％を占め
1,2
3
4
急性 ICH 後の MRI で拡散低下（decreased diffusion：
DD ）
が認められる場合があるが 5，根底にある生理機能お
よび転帰に対する潜在的影響は不明である。DD が転帰と
関連しているのであれば，危険因子の改善による DD の
患者および方法
研究の対象集団
予防が，ICH 後の転帰を改善する有望な方法であるかも
2006 年 12 月から 2011 年 3 月まで，特発性 ICH の連
しれない。積極的な血圧低下療法 や抗凝固の逆転療法
続する患者を前向きに登録した。症例はすべて，専門医
など，ICH 量の増大を最小限に抑えるための急性期の医
認定を受けた血管神経内科医が CT を用いて前向きに診
学的介入は，脳灌流の減少や血栓症により，潜在的に DD
断した。外傷，虚血性脳卒中の出血性変化，および器質
のリスクを高めるおそれがある 。入院時から 24 時間後
的病変に起因する ICH 患者は除外した。臨床データ，検
までの血圧低下が大きいと，関連して DD も大きいとさ
査値，および追跡データを前向きに記録した。可能性の
れている 5。低いヘモグロビン（hemoglobin：HGB）値は転
ある ICH の病因を認定血管神経内科医が決定し，脳アミ
帰の悪化と関連があるとされ ，一方，濃厚赤血球輸血
ロイド血管症の診断は，検証済みの基準に従った 12。すべ
6
7
8
9
は ICH 患者における死亡率を低下させるとされている。
stroke7-1.indb 6
ての ICH 患者は，電子カルテの標準化されたオーダーに
12.6.22 1:55:57 PM
7
脳内出血後の血圧低下，MRI における拡散低下と転帰の関係
よって神経 / 脊椎集中治療室に入院している。
我々は，ベースラインの人口統計学的データ，既往歴，
るとみなされた。MRI 上の DD の評価の評価者間信頼性
は良好であることがこれまでに示されている 5,17-19。
NIHSS スケール 13 と治療前の血圧を含む臨床データを前
本研究は治験審査委員会の承認を受けた。データおよ
向きに記録した。また，ICH 量，意識レベル，脳室内出
び臨床転帰の収集について，書面によるインフォームド・
血，患者の年齢，および ICH の部位からなる ICH スコ
コンセントを患者または法的代理人から取得した。ただ
ア
を前向きに記録した。最初のスキャンでの ICH 量は
し，患者が病院で死亡した場合，および無能力な患者に
abc/2 法で算出した 。心房細動は，既往歴が記録されて
代理人がいない場合を除く（この場合，同意なしでのデー
いる場合または入院中にテレメトリーで発生が記録され
タ収集が治験審査委員会によって承認された）
。
14
15
た場合と定義した。心エコー図を取得した場合は，推定
駆出率を前向きに記録した。最新のガイドラインに従っ
追跡調査
て血圧を低下させた 。すべての患者の入院から 14 日目
認定された試験者が，14 日目または退院時のいずれか
までの HGB 値を電子検索した。1 時間ごと記録された観
早い時点で，NIHSS スケールを記録した。改変 Rankin 尺
血的および非観血的血圧ならびに降圧薬の静脈内投与を
度のスコアを，検証済みの質問票により，14 日時または
電子検索した（バイタルサインの電子カルテ記録を開始し
退院時，および 3 カ月時に，前向きに記録した 20,21。改変
た 2009 年 12 月以降に入院した 37 例の患者について）
。
Rankin 尺度は，0
（ 症状なし）
から 6
（ 死亡）
までの検証済み
内科的合併症［深部静脈血栓症，肺塞栓症，肺炎（米国疾
の機能的転帰の尺度であり，4 が要介助を示す。ICH の臨
病対策予防センターの臨床基準）］
および低血圧（収縮期血
床試験で典型的にみられるように，改変 Rankin 尺度スコ
圧＜ 100 mm Hg で昇圧薬を必要とした）を前向きに記録
ア 4 ～ 6 を転帰不良と定義した 22。
16
した。
救命可能な患者（臨床的に ICH の症状発現から 48 時
統計解析
間以内に死亡する可能性が低い患者）の MRI スキャンを
正規分布したデータは適宜，Student t 検定または分
Siemens 1.5-T MR スキャナー（Siemens AG）
で通常検査
散分析で比較した。非正規分布データは適宜，Mann-
として取得した。MR シーケンスは，B1000，拡散強調画
Whitney U 検定または Kruskal-Wallis H 検定で比較した。
像，見かけの拡散係数マップ，FLAIR，T2/ ターボスピ
カテゴリカルデータは χ 2 検定で比較した。適宜，相関分
ンエコー，
T1，
および T2* グラディエントエコーであった。
析を実施した。二値の転帰（3 カ月時の転帰不良など）に
MR 画像検査の評価は，追加認定資格を有する，2 名の神
はロジスティック回帰分析を使用した。統計学的計算は
経放射線医
（E.J.R. および A.J.N.）
のうち 1 名が臨床データ
市販のソフトウェア（IBM SPSS Statistics version 19）
で
および転帰につき盲検下に行った。MR 画像検査の評価は，
行った。
明らかに血腫の外側にある DD について行った。これは，
結　果
正常にみえる脳と比べて拡散強調画像の高信号および見
かけの拡散係数マップの低信号から成る。DD が血腫とは
異なることを確認するために，拡散強調画像と見かけの
研究サンプル
拡散係数マップを，FLAIR，T2，T2*，および T1 を含む
サンプルには 95 例の患者が含まれた。特に多い人種は
従来の MR シーケンスと相関させ，また，CT とも相関さ
黒人
（47 例，49％）
，白人
（36 例，38％）
，およびヒスパニッ
せた。血腫は，
T2* および T2 で磁化率ブルーミングを示し，
ク
（7 例，
7％）
であった。平均年齢は 64.1 ± 13.5 歳であり，
FLAIR および T1 では多様な信号を示し，CT 上では高吸
48 例（ 51％）
が女性であった。ICH の病因で最も多かった
収であった。一方で，拡散シーケンスの DD に対応する
のは高血圧
（59 例，62％）
およびアミロイド血管症
（14 例，
領域は，正常にみえる脳と比較して，一般的に FLAIR，
15％）であった。最も多かった血腫の位置は脳葉（37 例，
T2，および T2* では高信号で，磁化率ブルーミングは認
39％）
であり，次いで視床
（22 例，23％）
およびレンズ核
（20
められず，T1 では低信号であり，非造影 CT では，等吸
例，21％）
であった。
収または低吸収であった。血腫内の DD または血腫を直
接取り囲む DD は陽性結果として含めなかった。このため，
MRI を受けた患者の特性を，DD の有無で層別化して
表 1 に示す。患者にみられた DD の発生は，視床出血 6
従来の MR シーケンスおよび CT で血腫の正確な位置お
例（ 39％）
，脳葉出血 14 例（ 37％）
，およびレンズ核 12 例
よび範囲を決定することが極めて重要であった。血腫を
（60％）であった。DD は出血の臨床的病因と関連はなく
直接取り囲む DD は，血腫の直接的な圧迫作用によるも
（p ＝ 0.3）
，内科的合併症（すべて p ≧ 0.2）
，開頭術（p ＝
ので，陽性結果と評価された脳実質内の DD とは別であ
stroke7-1.indb 7
0.1）
，抗凝固逆転療法
（p ＝ 0.5）
とも関連はなかった。
12.6.22 1:55:57 PM
8
Stroke 日本語版 Vol. 7, No. 1
表1
MRI で拡散低下が認められた患者と認められなかった患者
の比較
変数
拡散低下なし
患者数
56
入院時のグラスゴー・コーマ
スケールスコア
入院時の NIHSS スコア *
15（12 〜 15）
5（2 〜 10 ）
拡散低下あり
39
14（9 〜 15）
8（3 〜 17）
入院時の ICH スコア 0
25（45）
13（33）
1
17（30）
10（26）
2
8（14 ）
12（31）
3
5（9 ）
3（8）
4
1（2 ）
1（3）
症状発現から MRI までの日数
1.6（0.8 〜 2.9） 2.3（1.0 〜 7.5）
初回血糖値，mg/dL
145 ± 62
159 ± 69
入院時の収縮期血圧，mm Hg
203 ± 184
187 ± 37
入院時の拡張期血圧，mm Hg
91 ± 25
102 ± 29
年齢，歳
64.6 ± 13.6
入院時の ICH 量，mL
9（4 〜 20 ）
ICH 前の要介助
4（7 ）
虚血性脳卒中の既往歴
8（14 ）
63.8 ± 13.5
12（6 〜 25）
1（3）
2（5）
高血圧の既往歴
44（78）
31（79）
糖尿病の既往歴
13（23）
10（25）
ICH 前のアスピリンの使用なし
36（64）
23（59）
ICH 前のスタチンの使用
13（23）
9（23）
冠動脈疾患の既往歴
13（23）
4（10）
アルコール乱用
8（14 ）
4（10）
コカインの使用
3（5 ）
1（3）
タバコの箱・年数
0（0 〜 10 ）
0（0 〜 20）
14 日時の NIHSS スコア†
4（2 〜 9 ）
9（5 〜 22）
14 日時の mRS †
4（2 〜 5 ）
5（4 〜 5）
3 カ月時の mRS †
1（1 〜 3 ）
4（2 〜 5）
データは適宜，例数
（％）
，平均値± SD または中央値
（Q1 〜 Q3）
で示す。
ICH：脳内出血，
mRS：改変 Rankin 尺度，
NIHSS：米国国立衛生研究所脳卒中スケー
ル，SD：標準偏差。
* p ＝ 0.02
†
p ≦ 0.002
血圧低下
血圧の絶対値およびベースラインからの血圧の変化
A
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92
−10
−20
−30
−40
−50
−60
−70
−80
B
0
−5
−10
−15
−20
−25
−30
−35
−40
−45
図
脳内出血（ ICH ）の症状発現から 4 時間ごと（ 横軸 ）の収縮
期（A ）および拡張期（ B ）血圧（ 縦軸 ）を，拡散低下が認めら
れる場合（ 破線 ）と認められない場合（ 実線 ）で層別化して示
す。拡散低下が認められた患者の方がベースラインからの
血圧低下が大きかった。
（図）は DD と関連していた（いずれも p ＜ 0.001）
。ICH
の症状発現から 96 時間以内では，DD が認められた患者
多いと，関連して平均 HGB は低く（p ＝ 0.005）
，最低
は平均収縮期血圧が低く（135 ± 16 mm Hg 対 139 ± 16
HGB も低かった（p ＝ 0.01）
。3 カ月時の転帰不良は，低
mm Hg，p ＝ 0.002）
，ベースラインの収縮期血圧からの
い 平 均 HGB（10.7 ± 1.4 g/dL 対 12.5 ± 1.5 g/dL，p ＜
低下の平均値が大きく（61 ± 41 mm Hg 対 39 ± 28 mm
0.001）お よ び 低 い 最 低 HGB（8.8 ± 1.5 g/dL 対 10.9 ±
Hg，p ＜ 0.001 ）
，平均拡張期血圧が低く（70 ± 12 mm Hg
2.2 g/dL，p ＜ 0.001）
と関連していた。平均 HGB と最低
対 75 ± 11 mm Hg，p ＜ 0.001 ）
，ベースラインの拡張期
血圧からの低下の平均値が大きかった（35 ± 34 mm Hg 対
22 ± 17 mm Hg，p ＜ 0.001 ）
。ニカルジピン，ラベタロー
表 2 3 カ月時の要介助または死亡の多変量モデル
ル，およびヒドララジンの投与量は，症状発現から 2 日
以内（ MRI 取得までの平均時間）
には差はなく，また入院
変数
モデル 1
中も差はなかった
（すべて p ＞ 0.1）
。
HGB
ICH スコアが高いと，関連して HGB の最低値は低く
（p ＝ 0.003 ）
，平均値も低かった（p ＜ 0.001）
。血腫量が
stroke7-1.indb 8
モデル 2
年齢，1 歳あたり
OR（95% CI ）
p値
1.05（1.005 〜 1.1 ）0.03
入院時の NIHSS スコア，1 点
あたり
1.1（1.05 〜 1.2 ） 0.003
拡散低下
4.9（1.5 〜 17.1 ） 0.01
ICH スコア，1 点あたり
1.9（1.2 〜 3.1 ）
拡散低下
4.8（1.7 〜 13.9 ） 0.004
0.01
CI：信頼区間，ICH：脳内出血，NIHSS：米国国立衛生研究所脳卒中スケール，
OR：オッズ比。
12.6.22 1:55:58 PM
9
脳内出血後の血圧低下，MRI における拡散低下と転帰の関係
HGB はいずれも，DD との関連はなかった
（p ＞ 0.3）
。
（積極的治療と通常の降圧治療を比較した研究）6 および
ATACH（血圧目標値を漸進的に厳密にした研究）25 では
DD の心臓危険因子
急性 ICH における厳密な血圧低下が実施可能であること
4 例（ 4％）
の患者に心房細動が認められ，そのうち 2 例
が示され，INTERACT は，ICH 量の増大が低下しても，
に DD が認められた（p ＝ 0.3）
。心エコー検査を受けた 81
MRI によりルーチンに DD が評価されることはなく，機
例の患者のうち，11 例（12％）
に 45 ～ 55％の駆出率が認
能的転帰に対する血圧低下の影響が証明されたわけでも
められ，7 例で DD と関連していた
（p ＝ 0.2）
。
ないことを示唆した。いずれかの研究で，積極的な血圧
低下は血腫増大の低下と関連するが，転帰を改善するこ
脳梗塞および転帰
とはないことが見出されたならば，DD は潜在的交絡因子
DD は単変量解析で転帰悪化と関連していた（表 1）
。以
となる可能性がある。血栓症を誘発することが知られて
前に公表された予測因子（1 つのモデルでは ICH スコア ，
いる組換え第 VII 因子の第 III 相試験では，3 カ月時点で
もう 1 つのモデルでは入院時の NIHSS スケールスコアと
転帰の改善を伴わない血腫増大の減少が認められた 22。
23
年齢
24
）について補正すると，DD は 3 カ月時の要介助ま
我々は，HGB が低いとそれに関連して血腫量が多く，
たは死亡の 5 倍近いオッズと関連していた（表 2）
。症状
転帰が悪いことを見出した以前の報告を確認した 8。DD
発現から MRI 取得までの遅延を強制しても，モデルに有
は生物学的に妥当な中間因子であったが（HGB が低いと
意に付加されるものはなかった。
DD につながる可能性があり，DD は転帰の悪化につなが
る可能性がある）
，このような関連はみられなかった。
死亡の機序
DD は転帰の悪化と関連していたが，正確な機序は不明
死亡の機序と DD の関連はみられなかった（p ＝ 0.2）
。
であり，さらなる研究が必要である。急性 ICH における
DD が認められた 3 例の患者で生命維持が中止され，一方，
血圧低下の進行中の研究における DD の頻度に関するデー
DD が認められなかった患者では 2 例で生命維持が中止さ
タは，特に有用な可能性がある。ICH 発症前の虚血性脳
れた。
卒中の危険因子に差はなかったが，DD が血管性リスクの
マーカーである可能性はある。
考　察
急性出血の MR 画像は単純なものではなく，T2 の高信
号域および見かけの拡散係数マップの低信号域がすべて
これらのデータは，DD が ICH 後によくみられるとし
虚血であるわけではない 26,27。酸化 HGB が脱酸素化する
た以前の報告 の結果を裏付けるものである。我々は，多
とともに，また経時的に，画像の特性は変化する 28。解釈
変量モデルで 3 カ月時の転帰不良の増加を実証すること
の誤りを最小限に抑えるため，MRI スキャンの解釈は臨
によってこれらの所見を拡充し，DD の予防は ICH 後の
床データおよび転帰について盲検化された認定神経放射
転帰を改善する可能性のある治療戦略であることを示唆
線医が行った。この評価の評価者間信頼性は算出しなかっ
した。
たが，以前の研究では，DD 確認の評価者間信頼性 5,17-19
5
DD が認められた患者で血圧の低下が大きい理由は不
は良好であった。我々は DD を存在の有無で評価したが，
明である。患者はすべて，標準化されたオーダーセット
容量分析を行えばより多くの情報が得られると思われ，
で同一の専用 ICU に入院し，非経口降圧薬の使用に差は
将来研究の余地がある。
なかった。我々は残差交絡を排除し補正しようと努めた
心房細動や駆出率の低下が DD の原因となるという予
が，ある程度の残差交絡が発生した可能性はある。血圧
測もあるかもしれない。本研究では，これらの危険因子
の絶対値の差は小さかったが（収縮期および拡張期で 4 ～
について意味のある解析を行うには患者数が少なすぎた。
5 mm Hg）
，ベースライン（治療前）
の血圧からの変化は大
我々は虚血性脳卒中のその他の因子（頸動脈狭窄や頭蓋内
きかった（収縮期で 22 mm Hg，拡張期で 13 mm Hg ）
。こ
アテローム性動脈硬化症など）
についてルーチンの評価は
れらの所見は，急性 ICH 患者における血圧の急性期治
行っておらず，今後の研究が待たれる。
療にとって意味をもつ可能性がある。収縮期血圧の約 40
MRI を受けた患者には何らかの選択バイアスが存在す
mm Hg および拡張期血圧の 25 mm Hg の低下が，DD の
る可能性がある。しかし，本研究では，DD が認められた
リスクが容認しがたいほど大きくなる限度であると思わ
患者のほうが，死亡原因として自己充足的予告による生
れるが，これを確認するには独立したサンプルによる検
命維持中止が行われる確率が高いという所見は得られな
討が必要である。個々の患者における安全な血圧低下の
かった。本研究の強みとしては，前向きの患者同定およ
最大値を判定する最良の方法は不明である。INTERACT
び臨床データ収集，盲検化した専門家による MRI スキャ
stroke7-1.indb 9
12.6.22 1:55:58 PM
atients with DD
same dedicated
se of parenteral
t. Although we
l confounding,
lute BP differand diastolic),
P were larger
These findings
ment of BP in
mm Hg systolic
the risk of DD
endent samples
o determine the
l patient is not
gressive versus
CH (a study of
oals)25 showed
acute ICH is
d ICH volume
RI nor demonal outcomes. If
on is associated
rove outcomes,
actor. Reduced
outcomes at 3
ombinant factor
rombosis.
ower HGB was
nd worse outsible intermedih might lead to
sociation.
outcomes, the
s further study.
of BP reduction
possible that DD
ors for ischemic
4. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, Kissela B, Kleindorfer D,
on apparent diffusion coefficient mapping are ischemic.26,27
Moomaw CJ, et al. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage.
Imaging characteristics change as oxyhemoglobin becomes
Neurology. 2006;66:1182–1186.
5. Prabhakaran S, Gupta R, Ouyang B, John S, Temes RE, Mohammad Y,
deoxygenated and over time.28 To minimize errors in interet al. Acute brain infarcts after spontaneous intracerebral hemorrhage: a
pretation, MRI scans were interpreted by certified neuroradidiffusion-weighted imaging study. Stroke. 2010;41:89 –94.
ologists blinded to clinical data and outcomes. Although we
6. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B, et al.
did
calculate
theVol.
inter-rater
Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial
10 notStroke
7, No. 1 reliability for this assessment,
日本語版
(INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. 2008;7:391–399.
in previous studies the inter-rater reliability for ascertaining
7.
Diringer MN, Skolnick BE, Mayer SA, Steiner T, Davis SM, Brun NC,
5,17–19
DD
has been excellent. We scored DD as present or
et al. Thromboembolic events with recombinant factor VII in spontaneous
ンの評価，退院後の検証済み尺度による前向きな転帰評
absent, but a volumetric analysis might be more informative,
intracerebral hemorrhage: results from the Factor Seven for Acute Hem価があげられる。
and this is an opportunity for future research.
orrhagic Stroke (FAST) trial. Stroke. 2010;41:48 –53.
8. Kumar MA, Rost NS, Snider RW, Chanderraj R, Greenberg SM, Smith
One might expect atrial fibrillationはand
a decreased
ejec要約すると，本研究の結果，DD
ICH
後によくみら
EE, et al. Anemia and hematoma volume in acute intracerebral hemortion fraction to lead to DD. We found these risk factors in too
rhage. Crit Care Med. 2009;37:1442–1447.
れ，血圧低下の増大と関連しており，多変量解析では 3
few patients for a meaningful analysis. We did not routinely
9. Sheth KN, Gilson AJ, Chang Y, Kumar MA, Rahman RM, Rost NS, et al.
カ月時点の要介助の増加をもたらしていることが明らか
evaluate other factors for ischemic stroke (eg, carotid stenosis
Packed red blood cell transfusion and decreased mortality in intracerebral
hemorrhage. Neurosurgery. 2011;68:1286 –1292.
or intracranial atherosclerosis), and this deserves further
になった。今後の研究で，どの程度の急性血圧低下が
DD
10. Naidech AM, Drescher J, Ault ML, Shaibani A, Batjer HH, Alberts MJ.
study.
Garg et al
Outco
と関連している可能性があるかについて，またその他の
Higher hemoglobin is associated with less cerebral infarction, poor
There is likely to be some selection bias in patients who
outcome, and death after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2006;
潜在的機序についても明らかにするべきである。DD
59:775–780.
underwent MRI. However, we did not find that patientsの予
with
DD
were more likely
have withdrawal of life support as a
11. Naidech AM, Jovanovic B, Wartenberg KE, Parra A, Ostapkovich N,
19. Fiebach J, Jans
防および治療は
ICHto
後の転帰を改善する有望な方法と思
Downloaded
http://stroke.ahajournals.org/
by MICHAEL
BRUNKE
on April
26, 2012
Connolly ES,
et al. Higher
hemoglobin
is associated with improved
et al. Comparis
self-fulfilling prophecy
as the causefrom
of death.
Strengths of this
われる。
outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2007;35:
hyperacute stro
study include prospective patient identification and clinical
2383–2389.
20. Banks JL, Maro
data collection, blinded expert review of MRI scans, and
12. Knudsen KA, Rosand J, Karluk D, Greenberg SM. Clinical diagnosis of
Rankin scale: im
cerebral amyloid angiopathy: validation of the Boston criteria. Neurology.
synthesis. Strok
prospective
outcome assessment with a validated scale after
謝辞
2001;56:537–539.
21. Wilson JT, Har
discharge.
本稿に意義のある貢献をしたすべての者は著者として
13. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al.
Improving the a
In summary, we found DD was common after ICH,
Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
to assign grad
記載されている。
associated
with greater BP reduction, and was associated with
Stroke. 1989;20:864 – 870.
2243–2246.
14. Hemphill JC III, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC.
22. Mayer SA, Bru
greater dependence at 3 months in multivariate analysis.
The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemoral. Efficacy an
Future
research should clarify how much acute BP reduction
研究費の財源
rhage. Stroke. 2001;32:891– 897.
intracerebral he
is likely to be associated with DD, and should clarify other
15. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuc23. Hemphill J III,
本研究は所属部門から資金提供を受けた。自動データ
carello M, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage
score for 12-mo
potential mechanisms. The prevention and treatment of DD
volumes. Stroke. 1996;27:1304 –1305.
24. Vespa PM, O’P
検索の設備は，一部，Northwestern
University's
may
be potential methods to improve outcomes
afterClinical
ICH.
16. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et
al. Acute seizu
and Translational Sciences（ NUCATS ）UL1RR025741 へ
al. Guidelines for the mangement of intracerebral hemorrhage in adults:
midline shift an
Acknowledgments
の助成金を通じて米国国立衛生研究所より資金提供を受
All those who meaningfully contributed to the article are listed as an
けている。
author.
情報開示
Sources of Funding
This work was departmentally funded. The infrastructure for automated
data retrieval
was funded
part by National
of
A.M.N.
は，Gaymar
およびinAstellas
PharmaInstitutes
US から
Health through a grant to Northwestern University’s Clinical and
本研究テーマとは無関係の研究資金を受けており，ま
Translational
Sciences (NUCATS) UL1RR025741.
Garg
た，米国国立衛生研究所の資金による関連のない 2 件の
Disclosures
研究の医療安全性モニターを務めている。初回提出後に，
A.M.N.
has AM,
received
research
funding from
Gaymar
and Astellas
11. Naidech
Jovanovic
B, Wartenberg
KE, Parra
A, Ostapkovich
N,
R.K.G.
は米国心臓協会から助成金の通知を受け，
A.M.N.
は
Pharma
US,
unrelated
this topic,
and serves
as a medical
safety
Connolly
ES, et al. toHigher
hemoglobin
is associated
with
improved
monitor
for 2 after
unrelated
Nationalhemorrhage.
Institutes ofCrit
Health-funded
outcome
subarachnoid
Care Med. studies.
2007;35:
Northwestern
Memorial
Foundation
から本テーマで前向き
After2383–2389.
the first submission, R.K.G. was notified of an award from
研究を行うための助成金の通知を受けた。その他の著者
American
Heart
and D,
A.M.N.
wasSM.
notified
of diagnosis
an awardof
12. Knudsen
KA, Association
Rosand J, Karluk
Greenberg
Clinical
fromcerebral
the Northwesern
Memorial
Foundation
to perform
prospective
amyloid angiopathy:
validation
of the Boston
criteria.
Neurology.
らには利益相反はない。
2001;56:537–539.
research
on this topic. The other authors declare they have no
13. Brott of
T, Adams
HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al.
conflicts
interest.
Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
Stroke. 1989;20:864 – 870.
References
14. Hemphill JC III, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC.
1. Feigin
VL,
Lawes
CM, reliable
Bennettgrading
DA, Barker-Collo
SL, Parag
V.
The ICH
score:
a simple,
scale for intracerebral
hemorWorldwide
stroke
incidence897.
and early case fatality reported in 56
rhage. Stroke.
2001;32:891–
studies:
a systematic
review.WG,
Lancet
Neurol.LR,
2009;8:
15. population-based
Kothari RU, Brott
T, Broderick
JP, Barsan
Sauerbeck
Zuc355–369.
carello M, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage
2. Broderick
JP, Brott
T, Tomsick–1305.
T, Miller R, Huster G. Intracerebral
volumes. Stroke.
1996;27:1304
than S,
twice
as common
as subarachnoid
16. hemorrhage
Broderick J,more
Connolly
Feldmann
E, Hanley
D, Kase C, hemorrhage.
Krieger D, et
Jal.
Neurosurg.
–191. of intracerebral hemorrhage in adults:
Guidelines1993;78:188
for the mangement
3. Counsell
C, Boonyakarnkul
S, Dennis
M, Sandercock
P, Bamford J, Burn
2007 update:
a guideline from
the American
Heart Association/American
J,Stroke
et al. Primary
intracerebral
in theBlood
Oxfordshire
Community
not straightforAssociation
Stroke hemorrhage
Council, High
Pressure
Research
Stroke
Project,
2: prognosis.
Dis. 1995;5:26
–34. InterdisciCouncil,
and the
Quality of Cerebrovasc
Care and Outcomes
in Research
nd hypointense
4. Flaherty
ML, Haverbusch
M, Sekar
P, Kissela B, Kleindorfer D,
plinary Working
Group. Stroke.
2007;38:2001–2023.
e ischemic.26,27
CJ, et al. T,
Long-term
intracerebral
hemorrhage.
17. Moomaw
Saur D, Kucinski
Grzyska mortality
U, Eckertafter
B, Eggers
C, Niesen
W, et al.
lobin becomes
Neurology.
Sensitivity 2006;66:1182–1186.
and interrater agreement of CT and diffusion-weighted MR
5. Prabhakaran
Gupta R, Ouyang
John Am
S, Temes
RE, Mohammad
Y,
imaging in S,hyperacute
stroke. B,
AJNR
J Neuroradiol.
2003;24:
errors in interet878
al.–Acute
885. brain infarcts after spontaneous intracerebral hemorrhage: a
fied neuroradiimaging
2010;41:89
–94.
18. diffusion-weighted
Fiebach JB, Schellinger
PD,study.
JansenStroke.
O, Meyer
M, Wilde
P, Bender J, et al.
s. Although we
6. Anderson
CS, Huang Y, Wang
JG, Arima
H, Neal B, order:
Peng diffusionB, et al.
CT and diffusion-weighted
MR imaging
in randomized
his assessment,
Intensive
pressure
acute cerebral
haemorrhage
weighted blood
imaging
resultsreduction
in higherinaccuracy
and lower
interrater trial
vari(INTERACT):
a randomised
pilot trial. ischemic
Lancet Neurol.
ability in the diagnosis
of hyperacute
stroke.2008;7:391–399.
Stroke. 2002;33:
or ascertaining
2206 –2210.
7. Diringer
MN, Skolnick BE, Mayer SA, Steiner T, Davis SM, Brun NC,
D as present or
et al. Thromboembolic events with recombinant factor VII in spontaneous
re informative,
intracerebral hemorrhage: results from the Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) trial. Stroke. 2010;41:48 –53.
8. Kumar MA, Rost NS, Snider RW, Chanderraj R, Greenberg SM, Smith
decreased ejecEE, et al. Anemia and hematoma volume in acute intracerebral hemork factors in too
rhage. Crit Care Med. 2009;37:1442–1447.
d not routinely
9. Sheth KN, Gilson AJ, Chang Y, Kumar MA, Rahman RM, Rost NS, et al.
carotid stenosis
Packed red blood cell transfusion and decreased mortality in intracerebral
hemorrhage. Neurosurgery. 2011;68:1286 –1292.
eserves further
stroke7-1.indb 10
10. Naidech AM, Drescher J, Ault ML, Shaibani A, Batjer HH, Alberts MJ.
2007 update: a guideline from the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research
Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38:2001–2023.
17. Saur D, Kucinski T, Grzyska U, Eckert B, Eggers C, Niesen W, et al.
Sensitivity and interrater agreement of CT and diffusion-weighted MR
imaging in hyperacute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:
878 – 885.
18. Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, Meyer M, Wilde P, Bender J, et al.
and diffusion-weighted MR imaging in randomized order: diffusionet alCT
Outcomes After Cerebral Hemorrhage
71
weighted imaging results in higher accuracy and lower interrater variability in the diagnosis of hyperacute ischemic stroke. Stroke. 2002;33:
2206 –2210.
19. Fiebach J, Jansen O, Schellinger P, Knauth M, Hartmann M, Heiland S,
et al. Comparison of CT with diffusion-weighted MRI in patients with
hyperacute stroke. Neuroradiology. 2001;43:628 – 632.
20. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified
Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and
synthesis. Stroke. 2007;38:1091–1096.
21. Wilson JT, Hareendran A, Grant M, Baird T, Schulz UG, Muir KW, et al.
Improving the assess of outcomes in stroke. Use of a structured interview
to assign grade on the modified Rankin Scale. Stroke. 2002;33:
2243–2246.
22. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et
al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:2127–2137.
23. Hemphill J III, Farrant M, Neill TA Jr. Prospective validation of the ICH
score for 12-month functional outcome. Neurology. 2009;73:1088 –1094.
24. Vespa PM, O’Phelan K, Shah M, Mirabelli J, Starkman S, Kidwell C, et
al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive
midline shift and outcome. Neurology. 2003;60:1441–1446.
25. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH)
investigators. Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage.
Crit Care Med. 2010;38:637– 648.
26. Fischbein NJ, Roberts TP, Dillon WP. Bleed or stroke? Diffusion measurements in intracranial hematomas. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:
1179 –1180.
27. Atlas SW, DuBois P, Singer MB, Lu D. Diffusion measurements in
intracranial hematomas: implications for MR imaging of acute stroke.
AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:1190 –1194.
28. Silvera S, Oppenheim C, Touze E, Ducreux D, Page P, Domigo V, et al.
Spontaneous intracerebral hematoma on diffusion-weighted images:
influence of T2-shine-through and T2-blackout effects. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:236 –241.
25. Antihypertensiv
investigators. A
Crit Care Med
26. Fischbein NJ, R
surements in in
1179 –1180.
27. Atlas SW, Du
intracranial hem
AJNR Am J Ne
28. Silvera S, Oppe
Spontaneous i
influence of T2
roradiol. 2005;
12.6.22 1:55:58 PM
Artículos originales
Reducción de la presión arterial, disminución de la difusión
en la RM y evolución tras la hemorragia intracerebral
Rajeev K. Garg, MD; Storm M. Liebling, BA; Matthew B. Maas, MD; Alexander J. Nemeth, MD;
Eric J. Russell, MD, FACR; Andrew M. Naidech, MD, MSPH
Antecedentes y objetivo—En la RM puede detectarse una disminución de la difusión (DD) compatible con la isquemia
aguda tras una hemorragia intracerebral (HIC) aguda, pero no están bien definidos sus factores de riesgo ni su repercusión en la evolución funcional de los pacientes. Hemos evaluado la hipótesis de que la DD tras la HIC esté relacionada
con la reducción aguda de la presión arterial (PA) y la disminución de la hemoglobina y que su presencia presagie un
peor resultado funcional.
Métodos—Los pacientes a los que se practicó una RM fueron evaluados prospectivamente para detectar la DD por parte
de neurorradiólogos titulados que no conocían la evolución clínica de los pacientes. Los valores de hemoglobina y
PA se obtuvieron mediante búsqueda electrónica. Los resultados se evaluaron a los 14 días y a los 3 meses con el
empleo de la escala de Rankin modificada, una escala funcional que se puntúa entre 0 (ausencia de síntomas) y 6
(muerte). Utilizamos una regresión logística para evaluar la dependencia o la muerte (puntuación de 4-6 en la escala
de Rankin modificada).
Resultados—Se observó una DD distinta del hematoma en la RM en 39 de 95 pacientes (41%). La DD se asoció a mayores
reducciones de la PA respecto a la situación basal y a un riesgo superior de dependencia o muerte a los 3 meses (odds
ratio, 4,8; intervalo de confianza del 95%, 1,7–13,9; p = 0,004) tras una corrección respecto a la puntuación de HIC (1,8
por punto; intervalo de confianza del 95%, 1,2–3,1; p = 0,01). Los valores inferiores de hemoglobina se asociaron a una
peor puntuación de HIC, un mayor volumen de hematoma y una peor evolución, pero no a la DD.
Conclusiones—La DD es frecuente tras la HIC, se asocia a mayores reducciones de la PA de forma aguda, y se asocia
también a la discapacidad y la muerte a los 3 meses en el análisis multivariado. Los posibles efectos beneficiosos de la
reducción aguda de la PA para reducir el aumento del hematoma pueden verse limitados por la DD. La prevención y
tratamiento de la isquemia cerebral manifestada en la DD son posibles métodos para mejorar los resultados clínicos en
estos pacientes. (Traducido del inglés: Blood Pressure Reduction, Decreased Diffusion on MRI, and Outcomes
After Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2012;43:67-71.)
Palabras clave: intensive care unit n intracerebral hemorrhage n hemoglobin n MRI n Blood pressure
L
a hemorragia intracerebral (HIC) es la causa de un 8%
a un 15% del total de ictus en los países de renta alta1,2,
y de un porcentaje aún mayor en los países en desarrollo. La
HIC comporta un riesgo elevado de discapacidad y muerte,
de tal manera que un 20% de los pacientes son funcionalmente independientes a los 6 meses3 y menos de la mitad de los
pacientes continúan con vida al año4.
La disminución de la difusión (DD) puede detectarse en
la RM tras una HIC aguda5, pero no se conocen la fisiología
subyacente ni las posibles repercusiones en los resultados
clínicos. Si la DD se asocia a los resultados clínicos, su prevención a través de la modificación de los factores de riesgo
podría ser un método útil para mejorar dichos resultados
tras una HIC. Las intervenciones médicas agudas para reducir al mínimo el aumento de volumen de la HIC, como
la reducción enérgica de la presión arterial6 y la reversión
del tratamiento anticoagulante, podrían aumentar el riesgo
de DD debido a la reducción de la perfusión cerebral o a la
trombosis7. La mayor reducción de la presión arterial (PA)
entre el momento del ingreso y las 24 horas se ha asociado
Este artículo permite obtener créditos de formación médica continuada (CME). Responda al cuestionario en http://cme.ahajournals.org
Recibido el 15 de junio de 2011; aceptado el 19 de agosto de 2011.
Northwestern University, Chicago, IL.
Este trabajo fue realizado en la Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL. R.K.G. está ahora en el Rush Medical College,
Chicago, IL.
A.M.N. realizó el análisis estadístico.
James C. Grotta, MD, fue el Editor Invitado para este artículo
Remitir la correspondencia a Andrew M. Naidech, MD, MSPH, Northwestern University, 710 North Lake Shore Drive, Chicago, IL 60611.
Correo electrónico [email protected]
© 2011 American Heart Association, Inc.
Puede accederse a Stroke en http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.629493
5
6 Stroke Mayo 2012
a una mayor DD5. Los valores más bajos de hemoglobina
(HB) se han asociado a una peor evolución clínica8, mientras que la transfusión de concentrados de hematíes9 se ha
asociado a una reducción de la mortalidad en los pacientes
con HIC. Un valor más alto de HB se asocia a un menor
infarto cerebral y un mejor resultado clínico tras la hemorragia subaracnoidea aneurismática10,11, pero esta relación
no está clara en los pacientes con HIC. Hemos evaluado las
hipótesis que plantean que la DD se asocia a una reducción
de la PA y a la anemia y que la DD en la RM, distinta del
hematoma, se asocia a un peor resultado funcional en los
pacientes con HIC.
Pacientes y métodos
Población en estudio
Incluimos de forma prospectiva a pacientes consecutivos con HIC
espontánea entre diciembre de 2006 y marzo de 2011. Todos los
casos fueron diagnosticados de forma prospectiva por un neurólogo
vascular titulado, utilizando TC. Se excluyó a los pacientes con una
HIC atribuida a un traumatismo, conversión hemorrágica de un ictus
isquémico o lesiones estructurales. Se registraron prospectivamente
los datos clínicos, datos de laboratorio y el seguimiento. La etiología
probable de la HIC la determinó un neurólogo vascular titulado, y
el diagnóstico de angiopatía amiloide cerebral se estableció según
criterios validados12. Todos los pacientes con HIC son ingresados
en una unidad de cuidados intensivos neurológicos/medulares, en la
que se solicita un conjunto estandarizado de pruebas que se registran
en la historia clínica electrónica.
Registramos prospectivamente los datos demográficos basales, los antecedentes patológicos, los datos clínicos incluida la
valoración en la National Institutes of Health Stroke Scale13, y la
PA previa al tratamiento. Registramos prospectivamente la puntuación de la HIC14, que combina el volumen de HIC, el nivel de
conciencia, la hemorragia intraventricular, la edad del paciente
y la localización de la HIC. El volumen de la HIC en la primera
imagen se calculó con la fórmula abc/215. Definimos la fibrilación auricular por los antecedentes médicos documentados o por
su aparición documentada en los datos de telemetría durante la
hospitalización. En los casos en los que se obtuvo una ecocardiografía, registramos prospectivamente la fracción de eyección
estimada. Se redujo la PA según lo indicado en las guías más
recientes16. Se recuperaron electrónicamente los valores de HB
de todos los pacientes desde el momento del ingreso hasta 14
días después. Recuperamos también electrónicamente los valores
de presión arterial documentados cada hora de forma invasiva o
no invasiva, así como los datos de administración de medicación
antihipertensiva intravenosa (en 37 pacientes ingresados desde
diciembre de 2009, en que se inició el registro electrónico de las
constantes vitales). Se registraron prospectivamente las complicaciones médicas (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, neumonía [criterios clínicos de los Centers for Disease Control de EEUU]) y la hipotensión (PA sistólica <100 mmHg con
necesidad de uso de vasopresores).
Obtuvimos de forma sistemática imágenes de RM en los pacientes recuperables (los que clínicamente era improbable que
fallecieran en un plazo de 48 horas tras el inicio de los síntomas
de HIC) con el empleo de escáneres de RM Siemens de 1,5 T
(Siemens AG). Las secuencias de RM obtenidas de manera sistemática fueron las de B1000, imágenes con ponderación de difusión, mapa de coeficientes de difusión aparentes, recuperación de
inversión con atenuación de líquido, T2/Turbo Spin Echo, T1, y
T2* con eco de gradiente. Las exploraciones de RM fueron examinadas por separado por 1 de los 2 neurorradiólogos titulados
y con certificación de cualificación adicional (E.J.R. y A.J.N.),
que no conocían los datos clínicos ni la evolución de los pacientes. Se examinaron las imágenes de RM para identificar la DD
situada claramente fuera del hematoma, consistente en una señal
hiperintensa en las imágenes con ponderación de difusión y una
señal hipointensa en los mapas de coeficientes de difusión aparentes, en comparación con el cerebro de aspecto normal. Las
imágenes con ponderación de difusión y los mapas de coeficientes de difusión aparentes se correlacionaron con las secuencias
de RM convencionales, incluidas la de recuperación de inversión
con atenuación de líquidos y las de T2, T2* y T1, así como con
la TC, para confirmar que la DD se diferenciaba del hematoma.
Los hematomas mostraban una gran susceptibilidad en T2* y T2,
tenían una señal variable en las secuencias de recuperación de
inversión con atenuación de líquidos y T1, y eran hiperdensos en
la TC, mientras que las áreas correspondientes a una DD en las
secuencias de difusión eran generalmente hiperintensas en la recuperación de inversión con atenuación de líquidos, T2 y T2* sin
gran susceptibilidad, eran hipointensas en T1, y eran isodensas o
hipodensas en la TC con contraste, en comparación con el cerebro de aspecto normal. La DD en el interior del hematoma o en su
proximidad inmediata no se incluyó como resultado positivo, y
este es el motivo de que fuera de capital importancia determinar
la localización exacta y la extensión del hematoma en las secuencias de RM convencionales y en la TC. La DD en la proximidad
inmediata del hematoma se consideró un efecto de la compresión
directa producida por este y se diferencia de la DD situada en el
parénquima cerebral, que se consideró un resultado positivo. Anteriormente se ha demostrado que la fiabilidad interevaluadores
de la evaluación de la DD en la RM es excelente5,17–19.
El estudio fue aprobado por el consejo de revisión interno. Se
obtuvo el consentimiento informado por escrito para la obtención
de los datos y los resultados clínicos por parte del paciente o de su
representante legalmente autorizado, excepto en los casos en los que
el paciente falleció en el hospital o no fue posible localizar a ningún
representante de un paciente incapacitado (en cuyo caso, el consejo
de revisión interno autorizó la obtención de los datos para un registro sin disponer del consentimiento).
Seguimiento
Un evaluador que disponía de la correspondiente certificación registró las valoraciones realizadas con la National Institutes of Health
Stroke Scale a los 14 días o en el momento del alta, optando de entre
ambas opciones por la que se produjera antes. Se registró prospectivamente la puntuación de la escala de Rankin modificada a los 14
días o en el momento del alta y a los 3 meses, con el empleo de un
cuestionario validado20,21. La escala de Rankin modificada es una
escala de resultados funcionales validada, que va de 0 (ausencia de
síntomas) a 6 (muerte), y en la que el 4 indica una dependencia. Definimos una mala evolución como una puntuación de 4 a 6 en la
escala de Rankin modificada, tal como es habitual en los estudios
clínicos de la HIC22.
Análisis estadístico
Los datos con una distribución normal se compararon mediante una
prueba de t de Student o un análisis de la varianza según fuera apropiado. Los datos de distribución no normal se compararon con las
pruebas de U de Mann-Whitney o de H de Kruskal-Wallis, según
fuera apropiado. Los datos de variables discretas se compararon con
la prueba de χ2. Realizamos los análisis de correlación apropiados.
Se utilizó una regresión logística para los resultados binarios (por
ejemplo, mala evolución a los 3 meses). Los cálculos estadísticos
se realizaron con un programa informático comercial (IBM SPSS
Statistics versión 19).
Garg y cols. Evolución tras la hemorragia intracerebral 7
Tabla 1. Comparación entre los pacientes que presentaban o no una
disminución de la difusión en la RM
Ausencia de
disminución
de la difusión
Variable
Número de pacientes
56
Puntuación de la escala del coma
de Glasgow al ingreso
NIHSS al ingreso*
15 (12–15)
5 (2–10)
Puntuación de HIC al ingreso 0
-10
39
-20
14 (9–15)
8 (3–17)
13 (33)
1
17 (30)
10 (26)
2
8 (14)
12 (31)
3
5 (9)
3 (8)
1 (2)
0
Disminución
de la
difusión
25 (45)
4
A
1 (3)
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92
-40
-50
-60
-70
1,6 (0,8–2,9)
2,3 (1,0–7,5)
Primera determinación de glucosa, mg/dL
145 62
159 69
PA sistólica al ingreso, mmHg
203 184
187 37
B
91 25
102 29
0
64,6 13,6
63,8 13,5
Edad, años
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92
-30
Días entre el inicio de los síntomas y la RM
PA diastólica al ingreso, mmHg
4
-80
-5
Volumen de HIC al ingreso, mL
9 (4–20)
Dependencia antes de la HIC
4 (7)
12 (6–25)
1 (3)
Antecedentes de ictus isquémico
8 (14)
2 (5)
Antecedentes de hipertensión arterial
44 (78)
31 (79)
Antecedentes de diabetes
13 (23)
10 (25)
Ausencia de uso de ácido acetilsalicílico
antes de la HIC
Uso de estatinas antes de la HIC
36 (64)
23 (59)
13 (23)
9 (23)
Antecedentes de enfermedad coronaria
13 (23)
4 (10)
-35
Consumo inadecuado de alcohol
8 (14)
4 (10)
-40
Consumo de cocaína
3 (5)
1 (3)
Paquetes-años de tabaquismo
0 (0–10)
0 (0–20)
NIHSS a los 14 d†
4 (2–9)
9 (5–22)
mRS a los 14 d†
4 (2–5)
5 (4–5)
mRS a los 3 meses†
1 (1–3)
4 (2–5)
-10
-15
-20
-25
-30
Los datos corresponden a N (%), media±DE o mediana (Q1–Q3) según sea
apropiado.
PA indica presión arterial; HIC, hemorragia intracerebral; mRS, escala de Rankin
modificada; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; DE, desviación estándar.
*p = 0,02.
†p = 0,002.
Resultados
-45
Figura. Cambio de presión arterial sistólica (A) y diastólica (B) (PA;
eje vertical) cada 4 horas (eje horizontal) desde el inicio de los síntomas de hemorragia intracerebral (HIC), estratificado según la
presencia (línea a trazos) o ausencia (línea continua) de disminución
de la difusión. Los pacientes con disminución de la difusión presentaron reducciones mayores de la PA respecto a los valores basales.
morragia lobular, 14 (37%); y hemorragia en los núcleos
lenticulares, 12 (60%). La DD no estaba relacionada con la
etiología clínica de la hemorragia (p = 0,3), las complicaciones médicas (p ≥ 0,2 en todos los casos), la craneotomía
(p = 0,1), o la reversión de la anticoagulación (p = 0,5).
Muestra del estudio
La muestra la formaron 95 pacientes. Los orígenes étnicos más frecuentes fueron los siguientes: negro (47; 49%),
blanco (36; 38%) e hispano (7; 7%). La media de edad fue
de 64,1±13,5 años, y hubo 48 (51%) mujeres. Las etiologías
más frecuentes de la HIC fueron la hipertensión arterial (59;
62%) y la angiopatía amiloide (14; 15%). La localización
más común del hematoma fue la lobular (37; 39%), seguida de la talámica (22; 23%) y la de los núcleos lenticulares
(20; 21%).
Las características de los pacientes en los que se obtuvo
una RM, estratificados según la presencia o ausencia de DD,
se muestran en la Tabla 1. La incidencia de DD en los pacientes fue la siguiente: hemorragia talámica, 6 (39%); he-
Tabla 2. Modelos multivariables para la dependencia o la muerte
a los 3 meses
Modelo 1
Modelo 2
Variable
OR (IC del 95%)
p
Edad por año
1,05 (1,005–1,1)
0,03
NIHSS al ingreso,
por punto
1,1 (1,05–1,2)
0,003
0,01
Disminución de la difusión
4,9 (1,5–17,1)
Puntuación de HIC, por punto
1,9 (1,2–3,1)
0,01
Disminución de la difusión
4,8 (1,7–13,9)
0,004
IC indica intervalo de confianza; HIC, hemorragia intracerebral; NIHSS, National
Institutes of Health Stroke Scale; OR, odds ratio.
8 Stroke Mayo 2012
Reducción de la PA
Tanto los valores de la PA absoluta como los del cambio
de PA respecto a la situación basal (Figura) se asociaron a la DD (p < 0,001 en ambos casos). En un plazo
de 96 horas tras el inicio de los síntomas de HIC, los
pacientes con DD presentaron una media de PA sistólica
inferior (135±16 frente a 139±16 mmHg; p = 0,002), una
reducción media superior respecto a la PA sistólica basal (61±41 frente a 39±28 mmHg; p < 0,001), una media
de PA diastólica inferior (70±12 frente a 75±11 mmHg;
p < 0,001), y una disminución media superior respecto a
la PA diastólica basal (35±34 frente a 22±17 mmHg; p <
0,001). Las dosis administradas de nicardipino, labetalol
e hidralazina no fueron diferentes en los 2 días siguientes al inicio de los síntomas (el periodo medio de tiempo
transcurrido hasta la obtención de la RM) ni durante el
periodo total de permanencia en el hospital (p > 0,1 en
todos los casos).
Hemoglobina
Una puntuación superior de la HIC se asoció a unas cifras
inferiores del valor de HB mínimo (p = 0,003) y medio
(p < 0,001). Un volumen superior del hematoma se asoció a un
valor inferior de la HB media (p = 0,005) y de la HB mínima
(p = 0,01). La mala evolución a los 3 meses se asoció a un valor inferior de la HB media (10,7±1,4 frente a 12,5±1,5 g/dL;
p < 0,001) y de la HB mínima (8,8±1,5 frente a 10,9±2,2 g/dL;
p < 0,001). Ni la HB media ni la HB mínima se asociaron a
la DD (p > 0,3).
Factores de riesgo cardiacos para la DD
Se identificó una fibrilación auricular en 4 (4%) pacientes, 2
de los cuales tenían una DD (p = 0,3). En los 81 pacientes en
los que se realizó una ecocardiografía, se observó una fracción de eyección del 45% al 55% en 11 (12%) casos, y una
asociación con la DD en 7 (p = 0,2).
Infarto cerebral y resultados clínicos
La DD se asoció a un peor resultado clínico en el análisis
univariable (Tabla 1). La DD se asoció a una probabilidad
de dependencia o muerte a los 3 meses casi 5 veces superior
(Tabla 2) tras introducir un control respecto a los factores de
riesgo publicados con anterioridad, es decir, la puntuación de
HIC23 en un modelo y la puntuación de la National Institutes
of Health Stroke Scale al ingreso y la edad24 en otro modelo.
La inclusión forzada del tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas hasta la obtención de la RM no aumentó significativamente el rendimiento del modelo.
Mecanismos de muerte
El mecanismo de la muerte no mostró una asociación con la
DD (p = 0,2). En tres pacientes con DD se retiraron las medidas de apoyo vital, mientras que esta decisión se tomó en 2
pacientes sin DD.
Discusión
Estos datos confirman los resultados presentados por un estudio previo5 en cuanto a que la DD es frecuente tras la HIC.
En el presente estudio ampliamos estas observaciones al documentar un aumento de la mala evolución clínica a los 3
meses en modelos multivariables, lo cual sugiere que la prevención de la DD es una posible estrategia para mejorar los
resultados clínicos tras la HIC.
La razón de las mayores reducciones de la PA en los
pacientes con DD no está clara. Todos los pacientes fueron ingresados en la misma UCI especializada, se utilizó
un conjunto estandarizado de peticiones de pruebas, y la
medicación antihipertensiva parenteral no fue diferente.
Aunque intentamos evitar y controlar los factores de confusión residuales, es posible que continuara existiendo alguno. Aunque las diferencias de los valores absolutos de
la PA fueron pequeñas (4–5 mmHg de valor sistólico y
diastólico), los cambios respecto a la PA basal (previa al
tratamiento) fueron mayores (22 mmHg de valor sistólico
y 13 mmHg de valor diastólico). Estas observaciones pueden tener consecuencias para el tratamiento agudo de la
PA en pacientes con HIC aguda. Una disminución de ~40
mmHg de la presión sistólica y 25 mmHg de la diastólica
puede ser un límite a partir del cual el riesgo de DD pase a
ser inaceptablemente alto, aunque deberán estudiarse otras
muestras independientes para confirmarlo. No se sabe cuál
es la mejor forma de determinar la reducción máxima de la
PA que resulta segura en un paciente individual. Aunque
el estudio INTERACT (un estudio del tratamiento antihipertensivo enérgico en comparación con el habitual)6 y
el estudio ATACH (un estudio con objetivos de presión
arterial progresivamente más estrictos)25 pusieron de manifiesto que una reducción estricta de la presión arterial
durante la HIC aguda es viable, y el INTERACT sugirió
una reducción del volumen de HIC, ninguno de esos estudios evaluó de forma sistemática la DD mediante RM
ni demostró una influencia de la reducción de la PA en
los resultados funcionales. Si en estos estudios se observa
que la reducción enérgica de la PA se asocia a un menor
aumento del hematoma pero no mejoran los resultados clínicos, es posible que la DD sea un factor de confusión. Se
observó una reducción del aumento del hematoma sin una
mejora de los resultados clínicos a los 3 meses en el estudio de fase III del factor VII recombinante22, un fármaco
que se sabe que se asocia a la trombosis.
Nosotros hemos confirmado un estudio previo que observó
que la HB más baja se asociaba a un mayor volumen del hematoma y una peor evolución clínica8. Aunque la DD constituía un factor intermediario biológicamente plausible (una
menor HB podría conducir a la DD, y ello podría llevar a
una peor evolución clínica), no observamos una asociación
de este tipo.
Aun cuando la DD se asoció a un peor resultado clínico,
el mecanismo exacto no está claro y requerirá nuevos estudios. Los datos sobre la incidencia de DD en los estudios
en curso sobre la reducción de la PA en la HIC aguda podrían ser especialmente útiles. Es posible que la DD sea un
marcador del riesgo vascular, aunque los factores de riesgo
para el ictus isquémico antes del inicio de la HIC no fueran
diferentes.
Las exploraciones de RM de la hemorragia aguda no son
sencillas, y no todas las áreas hiperintensas en T2 e hipointensas en los mapas de coeficientes de difusión aparentes
son isquémicas26,27. Las características de la imagen cam-
Garg y cols. Evolución tras la hemorragia intracerebral 9
bian a medida que la oxihemoglobina sufre una desoxigenación y con el paso del tiempo28. Con objeto de reducir
al mínimo los errores de interpretación, las RM fueron interpretadas por neurorradiólogos titulados que no conocían
los datos clínicos ni la evolución de los pacientes. Aunque
no calculamos la fiabilidad interevaluadores de esta evaluación, en estudios previos esta fiabilidad interevaluadores
en la determinación de la DD5,17–19 ha sido excelente. En
nuestro estudio consideramos que la DD estaba presente o
ausente, pero un análisis volumétrico podría haber sido más
informativo y esto constituye una oportunidad para futuras
investigaciones.
Cabría esperar que la fibrilación auricular y una disminución de la fracción de eyección condujeran a la DD. Nosotros observamos estos factores de riesgo en un número
de pacientes demasiado bajo para poder realizar un análisis
que tuviera sentido. No evaluamos de manera sistemática
otros factores de riesgo para el ictus isquémico (p. ej., estenosis carotídea o aterosclerosis intracraneal), y esto requerirá nuevos estudios.
Es probable que exista un cierto sesgo de selección en los
pacientes en los que se obtiene una RM. Sin embargo, no
observamos que los pacientes con DD tuvieran una mayor
probabilidad de que se les retirara el apoyo vital de manera
que hubiera una profecía autocumplida como causa de la
muerte. Los puntos fuertes de este estudio son la identificación prospectiva de los pacientes y la obtención prospectiva
de los datos clínicos, la revisión de las RM por parte de expertos utilizando un diseño ciego, y la evaluación prospectiva de los resultados clínicos con una escala validada tras
el alta.
En resumen, observamos que la DD era frecuente después de la HIC, se asociaba a una mayor reducción de la
PA y se asociaba también a una mayor dependencia a los 3
meses en el análisis multivariable. La investigación futura
deberá esclarecer que grado de reducción aguda de la PA
es probable que se asocie a la DD, y deberá determinar
otros posibles mecanismos. La prevención y tratamiento
de la DD puede ser un método útil para mejorar los resultados clínicos tras la HIC.
Agradecimientos
Todas las personas que realizaron aportaciones importantes a este
artículo se incluyen en la relación de autores.
Fuentes de financiación
Este trabajo fue financiado por el Departamento. La infraestructura
para la recuperación automática de los datos fue financiada en parte por los National Institutes of Health a través de una subvencion
concedida a Northwestern University’s Clinical and Translational
Sciences (NUCATS) UL1RR025741.
Declaraciones de intereses
A.M.N. ha recibido financiación para investigación de Gaymar y
Astellas Pharma US, no relacionada con este tema, y es monitor
de seguridad médica en 2 estudios financiados por los National
Institutes of Health, no relacionados con este artículo. Después
de la primera presentación del artículo para publicación, se notificó a R.K.G. la concesión de una subvención de la American
Heart Association y a A.M.N. la de una subvención de la Northwestern Memorial Foundation para realizar una investigación
prospectiva sobre este tema. Los demás autores declaran no tener
conflictos de intereses.
Bibliografía
1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V.
Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56
population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8:
355–369.
2. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral
hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage.
J Neurosurg. 1993;78:188 –191.
3. Counsell C, Boonyakarnkul S, Dennis M, Sandercock P, Bamford J, Burn
J, et al. Primary intracerebral hemorrhage in the Oxfordshire Community
Stroke Project, 2: prognosis. Cerebrovasc Dis. 1995;5:26 –34.
4. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, Kissela B, Kleindorfer D,
Moomaw CJ, et al. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage.
Neurology. 2006;66:1182–1186.
5. Prabhakaran S, Gupta R, Ouyang B, John S, Temes RE, Mohammad Y,
et al. Acute brain infarcts after spontaneous intracerebral hemorrhage: a
diffusion-weighted imaging study. Stroke. 2010;41:89 –94.
6. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B, et al.
Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial
(INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. 2008;7:391–399.
7. Diringer MN, Skolnick BE, Mayer SA, Steiner T, Davis SM, Brun NC,
et al. Thromboembolic events with recombinant factor VII in spontaneous
intracerebral hemorrhage: results from the Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) trial. Stroke. 2010;41:48 –53.
8. Kumar MA, Rost NS, Snider RW, Chanderraj R, Greenberg SM, Smith
EE, et al. Anemia and hematoma volume in acute intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 2009;37:1442–1447.
9. Sheth KN, Gilson AJ, Chang Y, Kumar MA, Rahman RM, Rost NS, et al.
Packed red blood cell transfusion and decreased mortality in intracerebral
hemorrhage. Neurosurgery. 2011;68:1286 –1292.
10. Naidech AM, Drescher J, Ault ML, Shaibani A, Batjer HH, Alberts MJ.
Higher hemoglobin is associated with less cerebral infarction, poor
outcome, and death after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2006;
59:775–780.
11. Naidech AM, Jovanovic B, Wartenberg KE, Parra A, Ostapkovich N,
Connolly ES, et al. Higher hemoglobin is associated with improved
outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2007;35:
2383–2389.
12. Knudsen KA, Rosand J, Karluk D, Greenberg SM. Clinical diagnosis of
cerebral amyloid angiopathy: validation of the Boston criteria. Neurology.
2001;56:537–539.
13. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al.
Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.
Stroke. 1989;20:864 – 870.
14. Hemphill JC III, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC.
The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32:891– 897.
15. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuccarello M, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage
volumes. Stroke. 1996;27:1304 –1305.
16. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et
al. Guidelines for the mangement of intracerebral hemorrhage in adults:
2007 update: a guideline from the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research
Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38:2001–2023.
17. Saur D, Kucinski T, Grzyska U, Eckert B, Eggers C, Niesen W, et al.
Sensitivity and interrater agreement of CT and diffusion-weighted MR
imaging in hyperacute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:
878 – 885.
18. Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, Meyer M, Wilde P, Bender J, et al.
CT and diffusion-weighted MR imaging in randomized order: diffusionweighted imaging results in higher accuracy and lower interrater variability in the diagnosis of hyperacute ischemic stroke. Stroke. 2002;33:
2206 –2210.
19. Fiebach J, Jansen O, Schellinger P, Knauth M, Hartmann M, Heiland S,
et al. Comparison of CT with diffusion-weighted MRI in patients with
hyperacute stroke. Neuroradiology. 2001;43:628 – 632.
20. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified
Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and
synthesis. Stroke. 2007;38:1091–1096.
21. Wilson JT, Hareendran A, Grant M, Baird T, Schulz UG, Muir KW, et al.
Improving the assess of outcomes in stroke. Use of a structured interview
to assign grade on the modified Rankin Scale. Stroke. 2002;33:
2243–2246.
22. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et
al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:2127–2137.
23. Hemphill J III, Farrant M, Neill TA Jr. Prospective validation of the ICH
19. Fiebach J, Jansen O, Schellinger P, Knauth M, Hartmann M, Heiland S,
et al. Comparison of CT with diffusion-weighted MRI in patients with
hyperacute
stroke. Neuroradiology.
10 Stroke Mayo 20122001;43:628 – 632.
20. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified
Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and
synthesis. Stroke. 2007;38:1091–1096.
21. Wilson JT, Hareendran A, Grant M, Baird T, Schulz UG, Muir KW, et al.
Improving the assess of outcomes in stroke. Use of a structured interview
to assign grade on the modified Rankin Scale. Stroke. 2002;33:
2243–2246.
22. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et
al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:2127–2137.
23. Hemphill J III, Farrant M, Neill TA Jr. Prospective validation of the ICH
score for 12-month functional outcome. Neurology. 2009;73:1088 –1094.
24. Vespa PM, O’Phelan K, Shah M, Mirabelli J, Starkman S, Kidwell C, et
al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive
midline shift and outcome. Neurology. 2003;60:1441–1446.
25. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH)
investigators. Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage.
Crit Care Med. 2010;38:637– 648.
26. Fischbein NJ, Roberts TP, Dillon WP. Bleed or stroke? Diffusion measurements in intracranial hematomas. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:
1179 –1180.
27. Atlas SW, DuBois P, Singer MB, Lu D. Diffusion measurements in
intracranial hematomas: implications for MR imaging of acute stroke.
AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:1190 –1194.
28. Silvera S, Oppenheim C, Touze E, Ducreux D, Page P, Domigo V, et al.
Spontaneous intracerebral hematoma on diffusion-weighted images:
influence of T2-shine-through and T2-blackout effects. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:236 –241.
2243–2246.
22. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et
al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:2127–2137.
23. Hemphill J III, Farrant M, Neill TA Jr. Prospective validation of the ICH
score for 12-month functional outcome. Neurology. 2009;73:1088 –1094.
24. Vespa PM, O’Phelan K, Shah M, Mirabelli J, Starkman S, Kidwell C, et
al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive
midline shift and outcome. Neurology. 2003;60:1441–1446.
25. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH)
investigators. Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage.
Crit Care Med. 2010;38:637– 648.
26. Fischbein NJ, Roberts TP, Dillon WP. Bleed or stroke? Diffusion measurements in intracranial hematomas. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:
1179 –1180.
27. Atlas SW, DuBois P, Singer MB, Lu D. Diffusion measurements in
intracranial hematomas: implications for MR imaging of acute stroke.
AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:1190 –1194.
28. Silvera S, Oppenheim C, Touze E, Ducreux D, Page P, Domigo V, et al.
Spontaneous intracerebral hematoma on diffusion-weighted images:
influence of T2-shine-through and T2-blackout effects. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:236 –241.
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ at �olters �luwer Health Pharma Solutions on March 29, 2012
rnals.org/ at �olters �luwer Health Pharma Solutions on March 29, 2012

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