1．収入 2．支出上記のとおり相違ありません。年月日区分予算額備

（参考様式：予算書抄本）
（参考様式）
年度　に係る収支予算書
１．収入
(単位：円）
区　分
予算額
備　考
大津市補助金
民間補助金
その他補助金
自己資金
設置者寄付金
負担金福祉医療機構借入金
その他借入金
合　計
２．支出
(単位：円）
区　分
予算額
備　考
消費税
合　計
上記のとおり相違ありません。
年　月　日
（住所）
（法人名）
（代表者名）
印

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