別記様式１農作物種子検査依頼書（Ａ）国立研究開発法人農業・食品産業技術総合研究機構種苗管理センター所長殿〒住所氏名（又は名称）電話年月日印種苗検査実施規程第３条第３項の規定に基づき、次のとおり種子検査を依頼します。種類品種包装数及び形態検査依頼事項発芽純潔度合含水量異種の粒数病害種子処理有・無種子処理有・無種子処理有・無種子処理有・無種子処理有・無種子処理有・無種子処理有・無種子処理有・無種子処理有・無種子処理有・無１農作物種子検査報告書（別記様式５）の記載方法１枚に種子１点記載１枚に全て記載２荷口検査の場合に種苗管理センターが試料を抽出する場所等 (1) 試料の抽出希望日及び場所 (2) 同上への交通機関等の概要及び連絡先３農作物種子検査報告書の原本以外に副本の交付を受けようとする場合は、その副本の数通４手数料総額円（枚目）（記入上の注意）１この様式は、１枚に種子１０点まで依頼することができる。２｢包装数及び形態｣については、荷口検査が必要な場合に記載すること。３｢検査依頼事項｣については、該当欄に○印を記入すること。ただし、病害検査依頼の場合は、病害名及び種子に対する処理を記載すること。４農作物種子検査報告書の記載方法については、該当欄に○印を記入すること。 ※ 異種の粒数及び病害の検査結果は、１枚に種子１点記載の報告書（別記様式６）となる。５手数料総額については、副本の交付手数料を含めた総額とすること。また、複数点の依頼により依頼書が２枚以上となる場合は（）内に何枚目の依頼書であるかを記載すること。６表題等の英語併記及び付記が必要な場合は、事前に協議の上、その旨記述した文書を別途提出すること。７下欄は、依頼者が記載しないこと。受理番号