日光合宿「ホテル清晃苑」利用申込書（学生合宿）

№　日合-
日光合宿「　ホテル清晃苑　」利用申込書　（学生合宿）
平成　年　月　日
代表者
サークル名
（　「学外での課外活動届」　提出済　・　未提出　）
研究室
ゼミ名
代表者
（　指導教員　参加　・　不参加　）
代表者住所・学
生番号・電話番号
住所
学生番号
携帯電話番号
月　日　～　月　日
利用日
日
日
日
日
泊
日
日
利用者内訳
人
教職員
補助金
宿泊人数対象者
対象外
人
人
人
人男子学生
人
人
人
人
人女子学生
人
支払金＝（
[税込]－
[PPA補助金]）×
人×　泊＝
＊現地支払金
＊上記の他に入湯税・追加飲食代等を加算した金額を現地で支払ってください
利用者氏名
交通機関
学年・年令
車・電車・その他（
住所
泊数
）
*FAX送信日
*ＰＰＡ補助金
円×（　）人×（　）泊＝
千葉工業大学学生センター津田沼学生課　千葉工業大学ＰＰＡ事務局　受付印
/
備考
円
047-478-0230
047-478-0209
＊太枠内を記入してください。
＊都合で利用をキャンセルする場合はキャンセル料がかかります。詳細はパンフレット参照
円

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