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日光「千姫物語」　利用申込書　（一般・合宿）
平成　年　月　日
所属
科・課 氏名
学年
年
番
（本人も利用する場合は下欄に再度記入）
住所
℡　（　）
携帯電話番号
Ａ　・　Ｂ
利用日
Ｃ　・　Ｄ
泊
月　日～　月　日
日
Ｅ ・ Ｆ ・
合宿の場合
ゼミ合宿　（
研究室）　（指導教員　参加　・不参加）
サークル合宿（　サークル）　（「学外での課外活動届」提出済　・未提出）
日
日
日
利用者内訳
宿泊人数
人
人
会員・学生支払金＝（
人
[税込]－
人
人
人
ＰＰＡ会員・学生
家族（大人）
家族（子供）
[PPA補助金]）×　人×　泊＝
円
*現地
家族（大人）支払金＝（
[税込]－
[PPA補助金]）×　人×　泊＝
円
支払金
家族（子供Ａ）支払金＝（
[税込]－
[PPA補助金]）×　人×　泊＝
家族（子供Ｂ）支払金＝（
[税込]－
[PPA補助金]）×　人×　泊＝
家族（子供C）支払金＝（ 2,160 [税込]）×　人×　泊＝
円
円
円
＊上記の他に入湯税・追加飲食代を加算した金額を現地で支払ってください合計金額
利用者氏名　学年･年令
性別　続 柄　泊 数
交通機関　車・電車・その他（
*ＰＰＡ補助金
住
）
*FAX送信日
受付印
備考
5,000円×（　）人×（　）泊＝
円　3,000円×（　）人×（　）泊＝
円　2,000円×（　）人×（　）泊＝
円
補助金合計
千葉工業大学学生センター新習志野学生課　千葉工業大学ＰＰＡ事務局　円
所
/
円
047-454-9756
047-478-0209
太枠内　□を記入してください（＊欄は記入しないでください）
＊都合で利用をキャンセルする場合はキャンセル料がかかります。詳細はパンフレット参照

日光合宿「 ホテル清晃苑 」利用申込書 （学生合宿）