WCA�入会申請書 会員規約の確認 同意致しました 同意しません フリガナ 社名・屋号 株式会社 有限会社 合同 個人事業主 精算書の登録名になります。 フリガナ 代表者名 〒 住所 書類送付先 ー 都 道 府 県 電話番号 FAX番号 (任意) 記載が無い場合、住所の欄に記載された場所へ書類をお送り致します。 メールアドレス 古物許可証発行都道府県 ご担当者名 (代表者様と同じ場合は記入不要) 都 道 府 県 古物許可証番号 �第�����������号 フリガナ 携帯電話番号 HP (任意) お振込先口座： お振込み先 普�or�当 銀行 口座番号： 支店 口座名義 営業形態 当市場の利用方法 売りのみ����買いのみ����両方 ※お恐れ入りますが古物許可証のコピーもご提出お願いいたします。 ※ご入会審査の上、折り返しご連絡させていただきます。 ※ご入会には規約通り、￥30,000の入会金をいただいております。 �ご入会の可否のご連絡後、下記口座にお振込みをお願いいたします。 ジャパンネット銀行�ビジネス営業部支店�普通�1113015�カ）ティーエスオー 〒173-0004 東京都板橋区板橋1-13-8 協立コーポレーション第3ビル3F 株式会社TSO（運営事務局） TEL：03-5943-8898 FAX：03-3964-8955 古物営業許可番号�東京都�第305551604692号 WCA�新規入会希望者様へのアンケート ご記入日 フリガナ （20���/���/���） フリガナ 社名・屋号 担当者様 ※虚偽の申告は無きよう、できる限りご記入くださいますようお願い申し上げます。 1.会社の規模(個人の場合はその事業規模)を教えてください ・資本金 ( ) 円 ・店舗、事務所の主たる場所 ・年商 ・店舗、事務所の数 ( ( ( ) ) ・社歴 ( � ) 年 ) 円 うち カメラ ( ) 円 時計 ( ) 円 ジュエリー ( ) 円 ブランドバッグ ( ) 円 2.本業(主たる業務)を教えてください。 A.販売 B.買取 C.両方 3.2の内容を教えて下さい(複数選択可) A.店頭 B.訪問 C.宅配 D.ネット 4.当オークションを知ったきっかけを教えて下さい A.リサイクル通信 B.雑誌 C.ネット検索 D.ご紹介 E.その他 ( ) 5.他のオークションへの参加状況を教えて下さい。※取引金額の多い順にオークション名を記入 A.参加している ( ① ② ③ B.参加していない 6.5でAと回答された方へ質問です。他のオークションへの参加形態を教えて下さい A.落札者として参加している B.出品者として参加 C.出品＆落札の両方で参加 B.出品者として参加 C.出品＆落札の両方で参加 7.当オークションへの参加形態を教えて下さい A.落札者として参加している 8.当オークションでの希望取引金額を教えて下さい 出品金額 落札金額 �\ �\ 9.当オークションはオークション開催時の参加人数を1会員様あたり2名様までと致しております。 参加予定人数を教えて下さい ( ) 名 10.9の参加人数のうち、外国人スタッフの人数をご記入下さい ( ) 名 ※外国人のご担当者様につきましては、日常会話レベルの日本語が必須となります 11.見学の希望を教えて下さい � A.下見会のみ見学希望 B.本大会のみ見学希望 C.両方見学希望 何卒ご理解賜りますようお願いいたします 以上となります。ご協力ありがとうございました。 D.見学不要 ) 反社会的勢力でないことの表明・確約に関する誓約書兼照会同意書 西山町商工会 様 １ 私（個人・法人・団体）は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しな いことを表明・確約いたします。 （１）暴力団 （２）暴力団員又は暴力団員でなくなってから５年を経過しない者 （３）暴力団準構成員 （４）暴力団関係企業 （５）総会屋等 （６）社会運動等標ぼうゴロ （７）特殊知能暴力集団等 （８）その他前各号に準ずる者及び団体 ２ 私（個人・法人・団体）は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力と次の各号のいずれかに該 当する関係も有しないことを表明・確約いたします。 （１）反社会的勢力によって、その経営を支配されている関係 （２）反社会的勢力がその経営に実質的に関与している関係 （３）反社会的勢力を役職員や顧問としたり、反社会的勢力に紛争解決の依頼や相談をしたりするなど、 反社会的勢力を利用していると認められる関係 （４）反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係 （５）役職員又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係 ３ 私（個人・法人・団体）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為を行わない ことを表明・確約いたします。 （１）暴力的な要求行為 （２）法的な責任を超えた不当な要求行為 （３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 （４）風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴会の信用を棄損し、又は貴会の業務を妨害する行為 （５）その他前各号に準ずる行為 ４ 私（個人・法人・団体）は、上記各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合又はこ の表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、貴会会員加入の拒絶もしくは会員の除名を受 けても異議を申しません。これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。 また、上記各項のいずれかに該当するか否かの確認のため、貴会が専門機関（新潟県警察・公益財団法 人新潟県暴力追放運動推進センター）に照会することについて同意します。 平成 年 月 日 住所又は所在地 商号又は名称 氏名（法人にあっては代表者の氏名） 印 ○
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