業者番号 別紙 物品等入札参加資格審査申請 提出書類チェック表 商号又は名称 提出 書 類 名 物品等入札参加資格審査申請提出書類チェック表（別紙） ※ 本書 和光市物品等入札参加資格審査申請書（様式１） 申請業種入力票（様式２） 納入（業務）経歴書（様式３） 委任状（様式４） 【代理人を設置する場合のみ】 組合員名簿（様式５） 【協同組合等のみ】 官公需適格組合証明書（写し可） 【官公需適格組合のみ】 商業登記簿謄本又は履歴事項全部証明書（写し可） 【法人のみ】 身分（元）証明書（写し可） 【個人のみ】 後見登記等ファイルに成年被後見人、被保佐人又は被補助人とする記録がないことの 証明書（被補助人にあっては、後見登記等ファイルに記録されている事項の証明書） （写し可） 【個人のみ】 ①貸借対照表 決算書類（写し可） ②損益計算書 【法人のみ】 ③株主資本等変動計算書（又は利益処分計算書あるいは損 失処理計算書） 納税証明書 申請時前３か月以内のものを各１部（写し可） 許可等に係る証明書等（写し可） 【許可等が必要な業種を申請する場合のみ】 ↑ ※ 今回の申請で提出する書類に「○」印を記入してください。書類はホチキス止めしないでください。 業者番号 様式１ 和光市物品等入札参加資格審査申請書 新規 ・ 更新 和光市長 松 本 武 洋 様 平成 年 月 日 平成２９・３０年度において、和光市で行われる競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 法人又は個人の区分 １ 法人 ２ 個人 所在地又は住所 〒 商号又は名称（カナ） 申 請 者 ・ 事 業 概 要 等 代表者印 商号又は名称 代表者役職・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス 納税状況 ISO 認証取得状況 障害者雇用状況 資本金 直近時決算売上額 １ 未納有 ２ ９０００シリーズ取得の有無 １４０００シリーズ取得の有無 法定雇用義務 法定雇用率達成状況 千円 千円 未納無 １ 有 １ 有 １ 有 １ 達成 営業年数 従業員数 ３ 課税対象外 ２ ２ ２ ２ 無 無 無 未達成 雇用 人数 人 年 人 ＜押印欄＞ 使用印鑑 （入札書・契約書・請求書 等に使用する印鑑） 所在地又は住所 〒 商号又は名称（カナ） 代 理 人 代理人印 商号又は名称 代理人役職・氏名 電話番号 担 当 者 申請担当者所属 申請担当者氏名 申請担当者電話番号 ＦＡＸ番号 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） Ａ販売 A01 ＯＡ機器・用品 01 パソコン 02 プリンター 03 コピー機 04 ファックス 05 ＯＡ周辺機器 06 ＯＡ用消耗品 07 トナーカートリッジ 08 市販パソコンソフト 09 各種システム販売 99 その他ＯＡ機器・用品 A02 文具・事務機器・用品 01 文房具 02 コピー用紙 03 和洋紙 04 印章 05 ファイリング用品 06 印刷機 99 その他文具・事務機器・用品 A03 書籍 01 一般書籍 02 専門書籍 03 地図 04 法規 99 その他書籍 A04 教育用教材 01 学校教材 99 その他教育用教材 A05 家具 01 オフィス家具 02 鋼製家具 03 木製家具 04 ベッド 05 学校用鋼製家具 06 学校用木製家具 07 図書館用家具 99 その他家具 A06 室内装備品 01 カーテン 02 カーペット 03 ブラインド・スクリーン 04 暗幕 05 玄関マット 06 畳（柔道畳を除く） 99 その他室内装備品 1 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） A07 寝具 01 布団類 02 毛布 03 シーツ 99 その他寝具 A08 衣類・靴 01 事務服 02 作業服 03 防寒服 04 雨合羽 05 安全靴 06 ゴム長靴 07 作業帽子 08 軍手 09 ゴム手袋 10 給食用白衣 11 給食用帽子 12 三角巾 99 その他衣類・靴 A09 金物 01 鍵 02 金庫 03 スコップ類 04 建築金物 05 刃物 06 梯子・脚立 99 その他金物 A10 日用雑貨 01 清掃用具 02 洗剤 03 ワックス 04 ごみ袋 05 トイレットペーパー 06 タオル 99 その他日用雑貨 A11 建具 01 サッシ 02 ドア 03 ふすま 04 雨戸 05 各種シャッター 06 戸 07 障子 08 網戸 99 その他建具 A12 食料品 01 飲食料品（非常用含まず） 2 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） A13 消防・防災・防犯用品 01 アルファ米 02 オイルフェンス 03 ガス検知器 04 非常用食料 05 非常用水 06 ヘルメット 07 防災用無線機 08 リヤカー 09 煙体験ハウス 10 化学消化薬剤 11 火災通報装置 12 回転灯 13 簡易トイレ 14 簡易組立式建物 15 救助袋 16 救助用ネットバスケット 17 緊急時用浄水装置 18 交通安全教育用信号機 19 交通安全指導用品 20 交通安全用旗・小物・反射シール等 21 災害用毛布 22 防火布 23 消火器 24 消防服等 25 消防ホース 26 投光器 27 非難器具 28 防災ズキン 29 防災倉庫 30 防犯カメラ 31 防犯ブザー 32 誘導灯 99 その他消防・防災・防犯用品 A14 看板・標識・旗・環境美化用品 01 各種看板 02 各種標識 03 各種旗 04 カラーコーン 05 のぼり 06 横断幕 07 懸垂幕 08 掲示板 09 サイン 10 ナンバープレート 11 環境美化用品 99 その他看板・標識・旗・環境美化用品 A15 選挙用品 01 選挙用品全般 3 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） A16 徽章・カップ・美術工芸品 01 徽章 02 カップ類 03 トロフィー・楯 04 メダル 05 美術工芸品 99 その他徽章・カップ・美術工芸品 A17 遊具 01 屋外遊具 02 屋内遊具 99 その他遊具 A18 スポーツ用品 01 スポーツ用品全般 02 トレーニング機器 03 プール用品 04 武道具 05 柔道畳 06 石灰 99 その他スポーツ用品 A19 楽器 01 管楽器 02 鍵盤楽器 03 弦楽器 04 打楽器 05 和楽器 06 音楽ソフト 99 その他楽器 A20 車両 01 乗用自動車 02 貨物自動車 03 福祉車両 04 消防車両 05 バイク 06 自転車 07 自動車用品 99 その他車両 A21 燃料 01 ガソリン 02 軽油 03 灯油 04 重油 05 液化石油ガス 06 石炭製品 99 その他燃料 A22 保育用品 01 保育備品 02 保育教材 03 保育遊具 99 その他保育用品 4 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） A23 医療機器・用品 01 医療用機器 02 医療用品 03 自動体外式除細動器 99 その他医療機器・用品 A24 医療用薬品 01 医療用医薬品 02 一般用医薬品 99 その他医療用薬品 A25 介護・福祉機器・用品 01 介護・福祉用機器 02 介護・福祉用品 99 その他介護・福祉機器・用品 A26 厨房機器 01 学校給食用厨房機器 02 学校給食用食器類 03 学校給食用調理器具 04 生ごみ処理機 99 その他厨房機器 A27 舞台装置 01 舞台照明 02 舞台音響 03 舞台機構 04 舞台道具 05 舞台幕 06 緞帳 99 その他舞台装置 A28 測量機器 01 測量機器 A29 理化学機器 01 理化学機器 02 実験用器具 03 分析機器 04 計測機器 05 試験機器 06 環境計測機器 99 その他理化学機器 A30 光学機器・時計 01 カメラ 02 遠隔監視カメラ 03 時計 04 設備時計 99 その他光学機器・時計 A31 家電製品 01 家電製品 02 家電消耗品 99 その他家電製品 5 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） A32 空調冷暖房機器 01 エアコン 02 ガス暖房機 03 石油暖房機 04 空気清浄機 05 冷温水機 06 冷凍機 07 ボイラ 99 その他空調冷暖房機器 A33 視聴覚機器 01 音響機器 02 映像機器 03 視聴覚機器 04 放送設備 05 音声調製卓 06 会議システム 07 電光掲示板 99 その他視聴覚機器 A34 通信機器 01 通信機器類 02 携帯電話 03 電話機 99 その他通信機器 A35 その他機械器具 01 工作機械類 02 農業機械類 03 建設機械類 04 ポンプ 05 発電機 06 無停電電源装置 07 駐車場管理機器 08 自転車駐車場管理機器 09 ごみ焼却施設用部品 10 ごみ焼却施設バグフィルター用ろ布 11 ミシン 99 その他機械器具 A36 肥料・飼料・農薬 01 一般農薬 02 飼料 03 肥料 99 その他肥料・飼料・農薬 A37 動植物・用品 01 園芸用品 02 植木 03 生花 04 種子 99 その他動植物・用品 6 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） A38 医療外薬品 01 工業用薬品 02 塩化カルシウム 03 防疫用薬品 04 プール用消毒剤 05 高反応消石灰（ゾルバリット） 06 重金属固定剤（キレート） 99 その他医療外薬品 A39 建設資材 01 木材 02 セメント類 03 砂・砂利・砕石 04 コンクリート二次製品 05 舗装材 06 水道用資材 07 水道メーター 08 鉄鋼品 09 人孔蓋 99 その他建設資材 A40 百貨・ギフト 01 百貨 02 ギフト 99 その他百貨・ギフト A41 電気供給 01 電気供給 A99 その他物品販売 99 その他物品販売 Ｂ賃貸 ※ リースのみ、又はレンタルのみ行う場合は、○を付けてください。 B01 リース・レンタル 01 汎用コンピュータ リースのみ レンタルのみ 02 パソコン リースのみ レンタルのみ 03 プリンタ リースのみ レンタルのみ 04 複写機 リースのみ レンタルのみ 05 印刷機 リースのみ レンタルのみ 06 通信機器 リースのみ レンタルのみ 07 医療機器 リースのみ レンタルのみ 08 介護用品 リースのみ レンタルのみ 09 福祉用品 リースのみ レンタルのみ 10 光学機器 リースのみ レンタルのみ 11 理化学機器 リースのみ レンタルのみ 12 計測機器 リースのみ レンタルのみ 13 音響機器 リースのみ レンタルのみ 14 映像機器 リースのみ レンタルのみ 15 家電製品 リースのみ レンタルのみ 16 清掃衛生用品 リースのみ レンタルのみ 17 寝具 リースのみ レンタルのみ 18 建設用機器 リースのみ レンタルのみ 19 車両 リースのみ レンタルのみ 20 駐車場管理機器 リースのみ レンタルのみ 7 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） 21 仮設ハウス リースのみ レンタルのみ 22 仮設トイレ リースのみ レンタルのみ 23 物置 リースのみ レンタルのみ 24 植木 リースのみ レンタルのみ 25 選挙用品 リースのみ レンタルのみ 26 自動体外式除細動器 リースのみ レンタルのみ 27 監視カメラ リースのみ レンタルのみ 28 各種電算システム リースのみ レンタルのみ 99 その他リース・レンタル リースのみ レンタルのみ Ｃ買受け C01 買受け 01 鉄 02 非鉄 03 アルミ 04 ペットボトル 05 車両 06 機械 07 事務機器 08 廃プラスチック 99 その他買受け Ｄ印刷 D01 印刷 01 一般印刷 02 フォーム印刷 03 封筒印刷 04 シール・ラベル印刷 05 地図印刷 06 製本 07 市広報紙 08 防災マップ 99 その他印刷 Ｅ建築物管理 E01 建築物管理業務 01 ビル総合管理 02 受付案内 03 電話交換 04 学校用務員 05 自家用自動車運転管理 06 プール管理 07 スポーツ施設管理 08 トレーニングルーム管理 09 ごみ処理施設運転管理 10 上下水道施設運転管理 11 舞台管理運営 12 駐車場管理 13 自転車駐車場管理 14 放置自転車等撤去・保管所管理 15 管財業務 99 その他建築物管理業務 8 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） E02 清掃 01 一般清掃 02 ガラス清掃 03 トイレ清掃 04 ダクト・フード清掃 05 グリーストラップ清掃 06 給排水設備清掃 07 貯水槽清掃 08 雨水貯留槽清掃 09 くん蒸清掃 10 ごみ処理焼却施設清掃 11 ポンプ清掃 99 その他清掃 E03 警備 01 機械警備 02 人間警備 03 雑踏警備 04 路上喫煙監視 99 その他警備 E04 保守点検 01 空調設備保守点検 02 給排水衛生設備保守点検 03 消防設備保守点検 04 保安設備保守点検 05 電気設備保守点検 06 通信設備保守点検 07 放送設備保守点検 08 エレベータ保守点検 09 ダムウェーター保守点検 10 自動ドア保守点検 11 シャッター保守点検 12 自家用電気工作物保守点検 13 貯水槽保守点検 14 浄化槽保守点検 15 衛生陶器維持管理 16 ボイラー保守点検 17 ポンプ保守点検 18 濾過装置保守点検 19 電話交換機設備保守点検 20 吸収冷温水機保守点検 21 庁舎中央監視設備保守点検 22 庁舎弱電設備保守点検 23 庁舎空調用自動制御装置保守点検 24 議会会議システム保守点検 25 防災行政無線保守点検 26 非常用発電装置保守点検 27 特殊建築設備調査 28 自転車駐車場ラック保守点検 29 自転車駐車場搬送ベルトコンベア保守点検 30 舞台機構保守点検 9 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） 31 舞台音響保守点検 32 舞台照明設備保守点検 33 屋外遊具・体育器具保守点検 34 屋内遊具・体育器具保守点検 35 監視カメラ保守点検 36 フロン類漏えい等点検 99 その他保守点検 E05 廃棄物処理 01 一般廃棄物収集運搬 02 一般廃棄物処理 03 産業廃棄物収集運搬 04 産業廃棄物処理 05 特別管理産業廃棄物収集運搬 06 特別管理産業廃棄物処理 07 資源ごみ収集運搬 08 焼却灰運搬 09 不燃残渣運搬 10 ばいじん運搬処理 11 紙・布類収集運搬 12 くず鉄処理 13 焼却灰混入鉄処理 14 プラスチック類中間処理 15 油脂汚泥処理 16 違法屋外広告物撤去 17 し尿処理 18 廃薬品処理 99 その他廃棄物処理 E06 衛生駆除 01 害虫駆除 02 スズメ蜂駆除 03 ユスリカ駆除 04 ネズミ防除 05 殺菌消毒 06 くん蒸消毒 07 除草 99 その他衛生駆除 Ｆその他業務 F01 電算業務 01 データエントリ 02 ソフトウェア等セットアップ 03 システム分析 04 システム開発 05 システムメンテナンス 06 ネットワークシステム構築保守 07 ＧＩＳ関連業務 08 画像処理関連業務 09 ＣＡＤ／ＣＡＭ関連業務 10 データ通信 11 インターネットシステム関連業務 10 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） 12 ホームページ関連業務 13 電子媒体作成関連業務 14 セキュリティ関連業務 15 データベースサービス 16 議会会議録検索システム 17 ＩＴ講習会（テキスト作成含む） 18 ＯＡ機器保守点検 19 インターネット中継 99 その他電算業務 F02 催物 01 催物の企画運営 02 催物の会場設営 03 展示関連 04 音響舞台照明 05 映画ビデオ製作 06 広告代理 99 その他催物 F03 写真 01 一般写真 02 航空写真 03 マイクロ写真 99 その他写真 F04 調査・検査 01 大気調査 02 水質調査 03 騒音調査 04 振動調査 05 土壌調査 06 臭気調査 07 廃棄物調査 08 ダイオキシン類調査 09 飲料水水質検査 10 河川水質調査 11 下水道排出水水質調査 12 砂場大腸菌検査 13 アスベスト調査 14 作業環境測定 15 環境アセスメント 16 交通量調査 17 臨床検査 18 腸内細菌培養検査 19 尿検査 20 ぎょう虫卵検査 21 検便 22 食品細菌検査 23 レジオネラ属菌調査 24 理化学検査 25 健康診断 26 世論調査 11 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） 27 アンケート調査 28 漏水調査 29 タンク気密漏洩検査 30 計量証明 99 その他調査・検査 F05 福祉・医療 01 介護サービス 02 訪問サービス 03 入浴サービス 04 給食サービス 05 乳幼児サービス 06 検診・医療用器具滅菌 07 特定保健指導 08 特定健診継続受診対策 99 その他福祉・医療 F06 旅行・運送 01 旅行代理業務 02 貸切バス運行 03 送迎バス運行 04 一般貨物運送 05 貨物軽自動車運送 06 美術品運送 07 特殊物運送 08 事務所移転 09 文書集配 10 市広報紙ポスティング 11 倉庫保管 12 給食配送 99 その他旅行・運送 F07 給食業務 01 学校給食 02 社会福祉施設給食 03 保育所給食 04 ケータリングサービス 99 その他給食業務 F08 人材派遣 01 一般事務 02 ＯＡ操作 03 選挙補助 04 職員研修講師 05 ＯＡインストラクター 06 保育士 07 英語指導助手 99 その他人材派遣 F09 文化財 01 埋蔵文化財発掘調査 02 文化財整理・報告書作成 03 文化財くん蒸 99 その他文化財 12 様式２ 申請業種入力票 申請 業種区分 商号・名称： 特記事項（取扱メーカー、特約店・代理店情報、詳細な業務内容等） F10 行政計画策定 01 総合計画 02 環境計画 03 雇用・労働計画 04 まちづくり・地域計画 05 保健・福祉・介護計画 06 教育計画 07 ＩＳＯコンサルティング 08 行政評価 09 地域新エネルギービジョン 10 男女共同参画プラン 11 地域防災計画 12 次世代育成プラン 99 その他行政計画策定 F99 その他業務 01 クリーニング 02 上下水道メーター検針 03 上下水道料金徴収 04 会議録調製 05 速記・テープ反訳 06 揮毫 07 公金収納 08 損害保険 09 車検 10 住居表示整備 11 固定資産資料整備 12 レセプト内容点検 13 コールセンター 99 その他業務 13 様式３ 納 入 （ 業 務 ） 経 歴 書 商号・名称： 和光市及びその他官公庁における直近３年間の主な納入（業務）実績 発注者 納入年月日又は 履行期間 契約金額 (単位：千円、消費税抜き） 品名又は業務名 様式４ 委 任 状 平成 和光市長 松 本 受任者 武 洋 年 月 日 様 代理人を置く営業所の所在地 商 号 又 は 名 称 事 業 所 名 代 理 人 役 職 名 代 理 人 の 氏 名 印 私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 委任者 主たる営業所の所在地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 役 職 名 代 表 者 氏 名 記 １ 委任事項 （１）入札参加資格申請に関すること。 （２）入札及び見積りに関すること。 （３）契約の締結に関すること。 （４）契約の履行に関すること。 （５）代金の請求及び受領に関すること。 （６）復代理人の選任に関すること。 （７）前各号に付帯する一切のこと。 ２ 委任期間 （１）については、 平成２９年 月 日から平成３１年 ３ 月３１日まで （２）～（７）については 平成２９年 ４ 月 １ 日から平成３１年 ３ 月３１日まで ３ その他 印 様式５ 組 合 員 名 簿 組合の名称 組合員名 代表者名 所 在 地 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 ※ 記入する組合員は全組合員を対象とします。 組合員名が個人の場合は個人名を、法人である場合は法人名を記入してくださ い。
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