例）会社解散のため。 - 首都高速道路株式会社

平成２７年　８月　日
首都高速道路株式会社　御中
辞退届を提出する日付を記
入してください。
郵送により提出される場合
は、空欄で結構です。
住所は本社所在地でお
書きください。
実印で押印願います。
郵便番号
１００-８９３０
住　所東京都千代田区霞が関１－４－１
商号又は名称㈱首都高速道路
代表者の氏名首都高太郎
印
競争参加資格辞退届（測量・建設コンサルタント等）
認定いただきました競争参加資格のうち、下記の認定業種区分等につきましては、
下記の理由により競争参加資格を辞退いたしたく届け出いたします。
記
１認定業種区分等
業種区分
業種区分
業種区分
土質・地質調査
環境調査
調
査
辞退する業種を「有資格業者
名簿」に記載のとおり、ご記入
ください。
設
計
設
計
測
量
試験
「有資格業者名簿」に記載されている
・業者コード
・受付番号
を記入してください。
業者コード
受　付　番　号
２競争参加資格辞退理由
例）会社解散のため。
辞退するに至った理由を記入してください。
００００００２８４０
０００００１０００１

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