【消防防災センター再整備業務委託に伴う条件付き一般競争入札関係書類】 １．入札参加資格審査申請書 ２．履行実績 ３．入札書 ※２部ご準備ください。 ４．委任状 ５．入札辞退届 ６．入札質疑書 （注）申込者が使用する印鑑は、入札・契約に係る提出書類すべてに同じもの を使用してください。 【連絡先】 久留米広域消防本部 予防課 TEL: (0942)38-5159 FAX: (0942)38-5172 入札参加資格審査申請書 平成 年 月 日 久留米広域市町村圏事務組合長 様 （申込者） 住所 商号（名称） 代表者職氏名 印 ＴＥＬ （ ） － ＦＡＸ （ ） － 私は、下記の業務委託に係る条件付一般競争入札に参加を申し込みます。 記 業務名 消防防災センター再整備業務委託 防災啓発展示施設における展示面積が２００㎡以上の 業務（ 展示設計 ・ 展示施工 ）の履行実績 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 事 印 業 名 発 注 機 関 名 施 設 名 称 等 契 約 件 名 施 設 住 所 契 履 受 約 金 額 行 期 間 注 形 態 平成 単 年 月 日～平成 年 月 体 ／ 共同企業体（代表者・出資比率 日 ％） 施 設 概 要 業 務 概 要 ※表題は、業務形態にあわせて該当するものを丸で囲むこと。 ※受注形態は、該当するものを丸で囲むこと。また共同企業体の場合は代表者であることを証 明できる書類を添付すること。 ※業務発注表の参加条件に示す防災啓発展示施設における履行実績を的確に判断できる具 体的項目を記載すること。 ※実績について、履行したことが確実に分かる証明等を添付すること。（履行証明書、契約書の 写し、コリンズ登録内容証明書など） 入 札 書 久留米広域市町村圏事務組合 組合長 楢原 利則 殿 入札金額 ￥マーク記入 拾億 億 千万 百万 拾万 万 千 業 務 名 消防防災センター再整備業務委託 業務場所 久留米市東櫛原町９９９番地１ 久留米広域消防本部 百 拾 円 関係法令、その他関係書類承知のうえ、上記のとおり入札いたします。 平成２８年１０月２５日 住 所 商号又は名称 代表者名 印 代理人氏名 印 平成 ２８年１０月２５日 委 任 状 久留米広域市町村圏事務組合 組 合 長 楢 原 利 則 様 所 在 地 商号 又は 名称 代 表 者 印 名 私は次の者を代理人と定め下記の権限を委任します。 代理人使用印鑑 代理人氏名 記 委任事項 平成 ２８年１０月２５日 に行われる業務名 の入札に関する一切の権限 消防防災センター再整備業務委託 平成 年 月 入 札 辞 退 届 久留米広域市町村圏事務組合 組 合 長 楢 原 利 則 様 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 私は、下記の入札について、都合により辞退させていただきます。 記 入札日時 平成２８年１０月２５日 １５時００分 入札業務名 消防防災センター再整備業務委託 印 日 入 札 質 疑 書 平成 業務名称 消防防災センター再整備業務委託 住 所 氏 名 電 話 FAX 該当ページ 番号等 質 疑 事 項 回 答 年 月 日
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