第 12 回 島 原 半 島 ペ ー ロ ン 大 会 参加申込書 マリンフェスタ振興委員会事務局 ⾏ ＦＡＸ：０９５７ ＦＡＸ：０９５７－ ０９５７－８７－ ８７－４７０９ イベントの趣旨に賛同し、規則を遵守し、下記のとおり申込みます。 チーム名︓ 代表者︓ 印 住 所︓ ＴＥＬ︓ ＦＡＸ︓ 携 帯︓ ●チーム編成＝漕ぎ手×１０、太鼓打ち×１、舵取り×１ 補欠を含め１７名までエントリー可 氏 １ フリガナ ２ フリガナ ３ フリガナ ４ フリガナ ５ フリガナ ６ フリガナ ７ フリガナ ８ フリガナ ９ フリガナ １０ フリガナ １１ フリガナ １２ フリガナ １３ フリガナ １４ フリガナ １５ フリガナ １６ フリガナ １７ フリガナ 名 性 別 年 学 校 ・ 勤 務 先 齢 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ 男 ・ ⼥ ≪ 注意事項 ≫ ◆イベント保険（事務局負担）に加入しますので、正確に記入してください。 ◆後日、代表者会議の案内を送付しますので、代表者の方はご出席ください。 ≪ 申込〆切 ≫ ◆７月８日（金）必着 （ただし、定数になり次第受付を終了します） ※ご記入いただきました個人情報は、イベントに係る目的以外には使用いたしません。 ※イベントスタッフが会場で撮影した写真は、マリンフェスタ振興委員会が発⾏する印刷物、 および広報活動などに使用させて頂く場合がございます。予めご了承下さい。 マリンフェスタinくちのつ2016 マリンフェスタ振興委員会事務局 （南島原市商工会口加統合事務所内） ＴＥＬ︓０９５７－８７－３０８３ ９︓００〜１７︓００（⼟日・祝日を除く） 受付日 事 務 受付番号 局 使 用 備 欄 考
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