任意継続組合員資格取得申出書兼退職時被扶養者申告書 組 合 員 証(右詰め） 記 号 番 号 退職時所属所名 合 員 氏 名 男 ・ 女 組合員資格取得年月日 退職年月日 生年月日 年 月 日 平成 年 平成 日 住 所 〒 年 年 月 - 日 歳 退職時標準報酬月額(円)（右詰め） 等級 標準報酬月額 組合員期間 月 年齢 昭和 昭和 － 別紙６ 任意継続を希望するときは、退職の日から20日以内に申請してください。 性別 （フリガナ） 電話番号 － 組 月 平成 口座振替による掛金納入方法 裏面※１を参照ください。 １．月納 ２．半年前納 ３．１年前納 （毎月１０日以降に申請された場合は初回掛金が振込となります。） 被扶養者のいない方は、署名欄のみ記入してください。 被扶養者申告欄 退職時認定有 無 裏面※２を 参照ください。 氏 名 性別 生年月日 続柄 （フリガナ） 男 ・ 女 有 ・ 無 職 業 同居・別居の別 同居 ・ 別居 昭和 年 月 仕送年額（別居の場合） 日 平成 円 退職時認定有 無 裏面※２を 参照ください。 氏 名 性別 生年月日 続柄 （フリガナ） 男 ・ 女 有 ・ 無 昭和 年 月 〕 氏 名 生年月日 続柄 １ ２ ３ ４ ５ 〔 ６ 〔 ７ 〔 無 学 農 パ 内 自 そ 職 生 業 ー 職 営 の ト 業 他 （フリガナ） 男 ・ 女 有 ・ 無 昭和 年 月 同居 ・ 別居 １ ２ ３ ４ ５ 〔 ６ 〔 ７ 〔 無 学 農 パ 内 自 そ 職 生 業 ー 職 営 の ト 業 他 平成 円 年齢 上記以外の同居の家族氏名 続柄 職業 年齢 続柄 職業 署名欄 月 給与収入（万円） 事業収入（万円） 年金収入（万円） 年金収入 年金収入（万円） 備 年 月 給与収入 年金収入 掛金納入期間（システム口座振替期間） 日 １．納付書 ２．口座振替（システムにはすべて２を入力） 平成 年 月 ～ 平成 年 月 職名 組合員証交付年月日 高齢受給者証交付有無 有 （該当者： ） ・ 無 所属所長 ㊞ 氏名 印 決 裁 欄 事務局長 事務局次長 課長 係長 係 検認 円 総計 円 入力年月日 （申出者） 総計 農業・事業収入 円 〕 共済組合使用欄 初回掛金納入方法 円 円 円 円 収入見込額（遺族年金等の非課税収入も含みます。） 考 日 総計 農業・事業収入 退職金（万円） 上記の事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 新潟県市町村職員共済組合理事長 様 年 事業収入（万円） 給与収入 円 〕 扶養事実申立書 裏面※３を参照ください。 〕 農業・事業収入 本人 上記以外の同居の家族について記入してください。 上記のとおり、任意継続組合員の資格を取得したいので申し出ます。 平成 給与収入（万円） 年金収入 円 円 円 収入見込額（遺族年金等の非課税収入も含みます。） 〕 職 業 家族構成員等調書（退職後の状況について記入してください。） 裏面※３を参照ください。 任意継続組合員 〕 同居・別居の別 仕送年額（別居の場合） 日 〕 給与収入 〕 同居 ・ 別居 平成 性別 〕 〔 職 業 円 退職時認定有 無 裏面※２を 参照ください。 0 同居・別居の別 仕送年額（別居の場合） 日 収入見込額（遺族年金等の非課税収入も含みます。） １ ２ ３ ４ ５ 〔 ６ 〔 無 学 農 パ 内 自 職 生 業 ー 職 営 ト 業 円 ※1 口座振替による掛金納入方法について 任意継続掛金の納入方法は、月納、半年前納、1年前納の３通りから選択し、ご希望の納入方法に○を付けてください。 半年前納若しくは１年前納を希望された場合、掛金額が下表により割引となります。 また、掛金の前納は、年度単位（4月～翌年3月）若しくは半期単位（4月～9月、10月～翌年３月）での納付となるため、資格を取得した月によっては、初回及び最終回の納付月数が 希望前納月数に満たない場合があります。その場合は、１ヵ月分掛金額に納付月数（2ヵ月以上ある場合に限り）に応じた割引率を乗じた額を納付いただくことになります。 任意継続掛金納入の流れ 選択された納入方法 月納の場合 半年前納の場合 １年前納の場合 掛金納入回数 初 回 ２回目以降 初 回 ２回目以降 最 終 回 初 回 ２回目以降 最 終 回 前納の際の割引率（利率＝4.0％） 月数 割引率 1月 0.9967369 2月 1.9902215 3月 2.9804642 4月 3.9674757 5月 4.9512666 6月 5.9318472 納入金額及び引落し日 2ヵ月分の掛金を資格取得した月の25日（銀行休業日の場合は翌営業日。以下同じ。）に引落し 毎月１ヵ月分の掛金を前月の25日に引落し １ヵ月分掛金＋（１ヵ月掛金×該当月数割引率）を資格取得した月の25日に引落し １ヵ月分掛金×5.9318472〔6ヵ月割引率〕3月25日又は9月25日に引落し １ヵ月分掛金×該当月数割引率を3月25日又は9月25日に引落し １ヵ月分掛金＋（１ヵ月掛金×該当月数割引率）を資格取得した月の25日に引落し １ヵ月分掛金×11.7485020〔12ヵ月割引率〕3月25日に引落し １ヵ月分掛金×該当月数割引率を3月25日に引落し。（4月資格取得者は2回目が最終回） 月数 7月 8月 9月 10月 11月 12月 割引率 6.9092282 7.8834200 8.8544329 9.8222773 10.7869636 11.7485020 ※2 退職時認定有無について 退職時点において、すでに被扶養者の認定を受けている方で引き続き認定を希望する場合は、有に○を付けてください。 退職時点において、新たに被扶養者の認定を申請する場合は、無に○を付けていただき、下記の書類を添付してください。 【退職時に新たに被扶養者認定を申請する場合の添付書類】 ① 被扶養者認定を希望する方が組合員と同居の場合は、同居、続柄を確認できる住民票、また、別居の場合は、続柄を確認できる戸籍謄本及び仕送年額を確認できる書類 ② 被扶養者認定を希望する方の収入見込額が確認できる書類（課税、非課税にかかわらず、恒常的な収入の総額が判るもの） ③ その他、当共済組合が扶養事実を確認するため、必要と認める書類 注意事項 ・ 収入見込額について、収入の一部又は全部が年金である60歳以上の方若しくは障害年金を受給されている方の場合は、年額180万円を超えないこと、それ以外の方の場合は、 年額130万円を超えないことが認定の要件となります。 ・ 別居の場合の仕送額は、（別居世帯の年間収入額＋組合員からの仕送年額）×1/3以上であることが認定の要件となります。 ※３ 家族構成員等調書及び扶養事実申立書について 組合員が退職することにより、その世帯にかかる生計維持関係が大きく変わる場合があります。そのため、組合員及び被扶養者、また、その他のご家族の方の収入、生計維持関係を 確認する必要がありますので必ず記入してください。
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