12．4出会いの広場参加申込書

１２．４出会いの広場参加申込書
【申込資格】おおむね４０歳以下の独身の方（※男性は市内在住・在勤）
ふりがな
性別
氏名
生年月日
住所
昭和・平成
年
月
１．男２．女
日（満
歳）
〒
電話番号
携帯電話
（自宅）
勤務先または自営業の
名称および所在地
今後、市で開催するイベントのご案内は
必要でしょうか
はい
いいえ
【宣誓事項】
１．私は、独身であることを誓います。
２．参加申込書の記載内容に相違ありません。
（署名）
㊞
※署名は申込者本人の自署に限ります。
《留意事項》
・申込書記載の個人情報については、茂原市結婚相談事業以外の目的には使用しません。
・申込多数の場合は、４０歳以下の方を優先の上、抽選とさせていただきます。
・男女同数を原則としますが、諸事情で異なる場合もあります。
申込方法
参加申込書に必要事項をご記入の上、郵送または生活課へ持参して下さい。
参加可否については、募集締め切り後に文書にて通知いたします。
申込締切
平成２８年１１月１１日（金）
お問い合わせ・申し込み先
住所：〒297-8511 千葉県茂原市道表 1 番地
茂原市役所（２階）生活課
TEL：０４７５－２０－１５０５
FAX：０４７５－２０－１６００ ※FAX 申込不可

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