１２．４出会いの広場 参加申込書 【申込資格】おおむね４０歳以下の独身の方（※男性は市内在住・在勤） ふりがな 性別 氏名 生年月日 住所 昭和・平成 年 月 １．男 ２．女 日（満 歳） 〒 電話番号 携帯電話 （自宅） 勤務先または自営業の 名称および所在地 今後、市で開催するイベントのご案内は 必要でしょうか はい いいえ 【宣誓事項】 １．私は、独身であることを誓います。 ２．参加申込書の記載内容に相違ありません。 （署名） ㊞ ※署名は申込者本人の自署に限ります。 《留意事項》 ・申込書記載の個人情報については、茂原市結婚相談事業以外の目的には使用しません。 ・申込多数の場合は、４０歳以下の方を優先の上、抽選とさせていただきます。 ・男女同数を原則としますが、諸事情で異なる場合もあります。 申込方法 参加申込書に必要事項をご記入の上、郵送または生活課へ持参して下さい。 参加可否については、募集締め切り後に文書にて通知いたします。 申込締切 平成２８年１１月１１日（金） お問い合わせ・申し込み先 住所：〒297-8511 千葉県茂原市道表 1 番地 茂原市役所（２階） 生活課 TEL：０４７５－２０－１５０５ FAX：０４７５－２０－１６００ ※FAX 申込不可
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