原動機付自転車改造申告書 届出者 住所 氏名 標識番号 車名 車台番号 １ ． □エン ジン 載せ替え ２ ． □改造キ ッ ト の取り 付け ３ ． □エン ジン 内部のボーリ ン グ 改造内容 ４ ． □ミ ニカ ー改造 ５ ． □その他 （ ） 改造の理由 ｃ ｃ → ｃ ｃ 排気量の変更 （ 排気量計算式） ピ ス ト ン 直径＝D（ ｃ ｍ ） ス ト ロ ーク ＝S（ ｃ ｍ ） 排気量計算式＝π×（ D×D／４ ） × ＝ ３ ． １ ４ ×（ × ／４ ） × ＝ ミ ニカ ーへの変更 （ 50cc以下） 輪距 ｃ ｍ → ｃ ｍ ※輪距の確認でき る 写真添付 使用部品のメ ーカ ー 及び購入先等 ※改造に使用し た部品の領収書、 箱のコ ピ ーを 添付 住所 改造者 氏名 （ 業者名） 印 電話番号 立川市長 様 上記のと おり 原動機付自転車を 改造し たので申告いたし ま す。 なお、 改造に伴う 事柄については、 当該車両によ り 発生し た一切の責任は私が負う こ と を 誓約いたし ま す。 平成 年 月 日 納税義務者 住 所 氏 名 印 電話番号 （ 原動機付自転車改造申告書裏面） 原動機付自転車の改造登録について 原動機付自転車を 改造し 、 排気量のア ッ プ（ ダウ ン ） があ っ た場合や車両種別が変更になる 場合については、 こ の改造申告書を 添付し て、 登録申請し ていただく 必要があ り ま す。 改造申請に必要な書類 １ ． 専門業者に頼んだ場合 ・ 軽自動車税申告( 報告） 書兼標識交付申請書 ・ 業者の作成し た改造証明書 （ 記載内容は、 「 原動機付自転車改造申告書」 と 同程度のも の。 ） ・ 軽自動車税廃車申告書兼標識返納書（ 車両種別が変更になる 場合） ２ ． 自分で改造し た場合 ・ 軽自動車税申告（ 報告） 書兼標識交付申請書 ・ 原動機付自転車改造申告書 ・ 軽自動車税廃車申告書兼標識返納書（ 車両種別が変更になる 場合） ★ （ １ ・ （ ２ ・ ・ （ ３ ・ （ ４ ・ （ ５ ・ 改造の方法によ り 、 次の書類も 必要と なり ま す。 ） 別のエン ジン に載せ替え た場合 エン ジン の購入領収書等 ） 改造（ ボア ア ッ プ） キ ッ ト を 取り 付けた場合 改造キ ッ ト の取り 扱い説明書 改造キ ッ ト の購入領収書 ） エン ジン 内部を ボーリ ン グ し た場合 新たなピ ス ト ン の購入領収書 ） ミ ニカ ーへ改造し た場合 輪距の確認でき る 写真 ） そのほかの改造 下記担当課ま でお問い合わせく ださ い。 ３ ． 注意点 「 原動機付自転車改造申告書」 に基づき 標識の交付を 行いま すが、 こ れは税額の区分が変更 になっ たこ と によ る も のです。 今回の改造について 走行性、 安全性について市役所が保障する も のではなく 、 国土交通省で定める 形式認定番号から 外れま すのでご 注意く ださ い。 ま た、 改造等を 偽っ て申告し た場合は地方税法第４ ４ ８ 条に違反し 罰せら れま す。 なお、 道 路交通法上の扱いについても ご 本人様の責任で行っ てく ださ い。 地方税法第４ ４ ８ 条 （ 略） 申告し 、 ま たは報告すべき 事項について虚偽の申告又は報告を し た者は、 五万円以下の罰金に処する 。 問い合せ先 立川市役所課税課諸税係 TEL ０ ４ ２ －５ ２ ８ －４ ３ １ ２
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