平日夜間※および祝祭休日の感染症ユニット使用許可申請書

様式第 3 号
平日夜間※および祝祭休日の感染症ユニット使用許可申請書
平成
年
月
日
感染症ユニット管理委員会委員長
申請者
所属
学部
学科
研究室
感染症ユニット利用規定に基づき下記のとおり平日夜間※および祝祭休日の感染症ユニット使用許
可を申請します。
なお、許可の上は、利用規定を順守し事故発生の防止に努めること、また、事故発生時は適切に対
処するとともにすみやかに指導教員あるいは感染症ユニット管理委員に連絡することを約束します。
記
実験内容
実験クラス
BSL1 ・ BSL2
（いずれかを○で囲む）
以上
担当教員による承認
〈担当教員記入欄〉
この申請人の技術到達度が上記の実験を安全に実施するのに十分であることを認める。
（指導教員）
（感染症ユニット管理委員）
※平日夜間とは、22：00 から翌 8:00 までのことを指す。
許可日：
実験クラス：
年
月
日
BSL1 ・ BSL2
1
様式第 3 号
Infectious Disease Research Unit (IDRU)
Application Form for Night and Holiday Use
Date
Head of Management Committee for IDRU
NAME:
□ Undergrad student □ Graduate student
STATUS:
□ Visiting researcher □ Employee □ Other
LABORATORY
Under the provisions of the User’s Guideline for IDRU, I hereby apply for permission
to use the facility in the night (10:00PM-8:00AM) and holiday.
Upon the permission, I will follow all safety procedures to prevent any laboratory
incidents. In case of any incident, I will appropriately deal with it and immediately report
it to my supervisor or a management committee member.
Experiment plan
for night/ holiday
Biosafety level
required
□ BSL1
□ BSL2
Supervisor's approval
(To be filled in by the applicant’s supervisor)
I approve that the applicant's skills are sufficient to safely conduct his/ her laboratory
works mentioned above.
Supervisor's signature
Management committee member's signature
Permission date：
Biosafety level：
BSL1 ・ BSL2
2

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