DEUTSCHER DIABETIKER BUND Gemeinnützigkeit und besondere Förderungswürdigkeit anerkannt ____________________________________________________________________________ Landesverband Berlin e.V., Schillingstraße 12, 10179 Berlin, Tel: 030/ 2 78 67 37 Fax: 030/ 27 59 16 57 AUFNAHMEANTRAG für Förderer im Deutschen Diabetiker Bund, Landesverband Berlin e. V. Institution oder Vor- und Zuname: ________________________________________________________ ____________________________________________ Telefon: ___________________ ______ _,________________________________,________________________________ PLZ Ort Straße Ich/ Wir trete/ n hiermit als Förderer dem Deutschen Diabetiker Bundes, LV Berlin e.V. bei. Die Fördergemeinschaft soll beginnen mit dem Monat: ____________________________ 20____ Ich/ Wir verpflichte/ n mich/ uns zu einem Jahresbeitrag von € ________________________ (Jährlicher Mindestförderbeitrag 120,00 €) Ich/Wir bestelle(n) das „Diabetes Journal“ zum Sonderpreis von z.Z. 23,60 € jährlich* ja Ο nein Ο Ort: ____________________, den ___________ Unterschrift : _____________________________ Ich/Wir bin/sind – einverstanden mit der Veröffentlichung unseres Logos und Namens auf der Homepage des DDB Berlin e.V. als Förderer des DDB Berlin e.V. Mit dem Bankeinzug des Jahresbeitrages für den Deutschen Diabetiker Bund, LV Berlin e.V.von folgendem Konto bin/ sind ich/ wir einverstanden: Bei der Bank ________________________ Kontoinhaber : ___________________________ IBAN. : ________________________ BIC : ___________________________ Berlin, den __________________________ Unterschrift : ___________________________ Überweisungen bitte auf das unten angegebene Konto. * zutreffendes bitte ankreuzen Deutscher Diabetiker Bund, Landesverband Berlin e. V. Vorstand: 1. Vorsitzender: Reiner Tippel 2. Vorsitzender: Fabian Thümer Schatzmeisterin: Dr. Anita Zink Landesgeschäftsstelle: Schillingstraße 12 10179 Berlin Tel: 030/ 2 78 67 37 Fax: 030/ 27 59 16 57 Bankverbindung: Bank für Sozialwirtschaft IBAN: DE24100205000003227400
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