Antrag auf Ermäßigung des Betreuungs

BNB
Familien- oder Nachname und Vorname des Schülers/der Schülerin
ANTRAG
auf Ermäßigung des Betreuungsbeitrages,
Betreuungs- und Nächtigungsbeitrages
für das Schuljahr 2016/2017
Beachten Sie bitte:
Der Antrag auf Ermäßigung ist innerhalb eines Monats nach der Aufnahme bei der Schulleitung der ganztägig geführten
Schule oder bei der Leitung des Schüler/innenheimes einzubringen.
Bei Überschreitung dieser Frist kann erst ab dem Monat der Antragstellung Ermäßigung gewährt werden.
Antragsteller/in: Füllen Sie dieses Formular aus und beachten Sie die Information des Elternmerkblattes BNB-E.
Ihrem Antrag müssen folgende Beilagen angeschlossen sein:
● Erklärung C2 (grün) *)
● Einkommensunterlagen laut Wegweiser BNB-E
*) Dieses Formular erhalten Sie in der Schule!
Eingangsstempel der Behörde:
Antrag bei Schul-/Heimleitung
abgegeben am:
Sachbearbeiter/in (Namensstempel und Paraphe)
Langstempel der Schule mit Schulnummer
Prüfer/in (Approbant/in)
www.schuelerbeihilfen.at
Seite 1
1.
Von der Schule auszufüllen und zu unterfertigen:
1.1
Langstempel der
Schule(desHeimes)mitSchulnummer
HöhedesmonatlichenBeitrages(ohneVerpflegung): Daten des Schülers/der Schülerin
1.2
1.21
Familien- oder Nachname
Von der Beihilfenbehörde
auszufüllen:
Vorname
1.22
männl.
weibl.
Postleitzahl 1.23
Geburtsdatum des Schülers/der Schülerin
1.3
DieAufnahmeindenBetreuungsteil(indasSchüler/innenheim)erfolgtam: 1.31
DieAufnahmeerfolgtfür 1.32
Im laufenden Schuljahr wird
die Schule und Klasse besucht
SV-Nr.
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
□ Integrationsklasse □ Halbintern □ Vollintern
Datum
Unterschrift des Schulorgans
Vom/Von der Antragsteller/in auszufüllen:
2.
ANTRAG auf Gewährung einer Ermäßigung des Betreuungsbeitrages, Betreuungs- und
Nächtigungsbeitrages fürden/dieinPunkt1.2genannte/nSchüler/in
3.
Erziehungsberechtigte/r oder volljährige/r Schüler/in:
3.1
3.2
3.3
Familien- oder Nachname
Postleitzahl
Vorname
Ort
Straße/Gasse/Platz Haus-Nr.
Telefonnummer
E-Mail
ja
4.
Die Eltern leben miteinander im gemeinsamen Haushalt .............................................
5.
Der/DieSchüler/inist(Halb)Waise
Vater verstorben am:
Mutter verstorben am:
ANTRAGSTELLER/IN BITTE UMBLÄTTERN UND SEITE 4 AUSFÜLLEN
Seite 2
nein
Von der Beihilfenbehörde auszufüllen:
6.
Zuständige Behörde
6.1
Sachbearbeiter/in
6.2
Approbant/in
7.
Pauschalierungsausgleich nach § 6 SchBG 1983
,
,
VaterMutter
8.
Einkommen
Einkommensbezieher/in
Einkommensarten*)
Einkommen(Unterhalt)
,
,
,
Vater ........................................
Mutter ......................................
Schüler/ingemäßP1.2...........
8.1
Gesetzlich Unterhaltsberechtigte ohne Einkommen bzw. land- und forstwirtschaftliches Vermögen
§12Abs.9Z1
(€2.442,–)
a
§12Abs.9Z2
(€2.984,–)
b
§12Abs.9Z3
(€3.970,–)
c
§12Abs.9Z4
(€4.966,–)
d
davon nach
§12Abs.9Z5
(€2.008,–)
8.2
SonstigeEinkommensbezieher/innen,fürdieeinElternteiloderder/dieSchüler/inverpflichtetist,Unterhaltzu
leisten
Familien- oder Nachname
8.3
Heimbeihilfe für das laufende Schuljahr:
Antrag auf Heimbeihilfe
Vorname
Einkommensarten*)
Einkommen
,
,
a
b
c
d
e
e
□
GZ des Heimbeihilfenbescheides .......... / .......... / .....
*)N=NichtselbständigesEinkommenJ=JahresausgleichP=Pension,RenteU=UnterhaltsleistungV=zurEinkommensteuerveranlagt
Seite 3
Vom/Von der Antragsteller/in auszufüllen und zu unterfertigen:
9. Angaben zur Familie
Familien- oder Nachname und Vorname
Sozialversicherungsnummer/
Geburtsdatum
Einkommen
(auch aus
geringfügiger
Beschäftigung)
Beruf
ja
nein
ja
nein
ja
nein
.....................................................................................................................
leiblicher Vater bzw. Adoptivvater
.....................................................................................................................
leibliche Mutter bzw. Adoptivmutter
.....................................................................................................................
Schüler/in, für den/die der Antrag gestellt wird
Wird für den Schüler/die Schülerin erhöhte Failienbeihilfe bezogen?
Wurde/Wird für den Schüler/die Schülerin zusätzlich ein Antrag auf Heimbeihilfe gemäß
Schülerbeihilfengesetz mit dem Antragsformular A1 (Antrag auf Schülerbeihilfen) gestellt?
10. Weitere Personen, für die gesetzliche
Familien- oder Nachname
und Vorname
besteht (Kinder, Schüler/innen, Studierende, Sonstige)
Schüler/in
Im laufenden Schuljahr besuchte Bildungseinrichtung:
zum Zweck
Verwandtschaft
bei Schüler/innen:
Schulart, Schulort, Klasse
des Schulzum/zur
besuches
bei Lehrlingen:
Beginn der Lehrzeit
Schüler/in
bei Studierenden:
Beginn des Studiums und Studienrichtung außerhalb
wohnend
Bezug
erhöhter
Familienbeihilfe
Einkommen
(auch aus
geringfügiger
Beschäftigung
oder
Stipendium)
ja
nein
...................................................................................................
SV-Nr./
Geburtsdatum
...................................................................................................
SV-Nr./
Geburtsdatum
...................................................................................................
SV-Nr./
Geburtsdatum
...................................................................................................
SV-Nr./
Geburtsdatum
...................................................................................................
SV-Nr./
Geburtsdatum
...................................................................................................
SV-Nr./
Geburtsdatum
11.1 Sozialversicherungsträger
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Beihilfenbehörde zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen meine Daten
über Versicherungszeiten (Dauer und Arbeitgeber) direkt beim zuständigen Sozialversicherungsträger anfordern kann. Ich
habe die Möglichkeit diese Zustimmung jederzeit zu widerrufen.
Ja
11.2 Arbeitsmarktservice
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Beihilfenbehörde zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen meine
Daten über Leistungsbezüge aus der Arbeitslosenversicherung und/oder Bezüge über Individualförderungen nach dem AMSG
(Arbeitsmarktservicegesetz) beim Arbeitsmarktservice anfordern kann. Ich habe die Möglichkeit diese Zustimmung jederzeit
zu widerrufen.
Ja
Ich bestätige durch meine Unterschrift Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem
Antrag von mir gemachten Angaben und nehme zur Kenntnis, dass ein Austritt aus
der Schule und/oder dem Heim sofort der Schülerbeihilfenbehörde zu melden ist.
Seite 4
Datum
Unterschrift volljährige/r Schüler/in
bzw. Erziehungsberechtigte/r

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