Ermächtigung zum Einzug des Jahres

ErmächtigungzumEinzugdesJahres-Mitgliedbeitragesper
SEPA-LastschriftenmandatderVereinigung„Netzwerk
interdisziplinärepädiatrischeDermatologiee.V.“[NipDe.V.]
Bitte unterschrieben zurücksenden an:
Netzwerk interdisziplinäre pädiatrische Dermatologie
e.V.
c/o Praxis Dr. med. Marc Pleimes
z.H. Frau Martina Paterna
Poststr. 4
69115 Heidelberg
NETZWERKINTERDISZIPILNÄREPÄDIATRISCHE
DERMATOLOGIEE.V.(NIPDE.V.)
1.Vorsitzender:Dr.med.MarcPleimes,
Poststr.4,69115Heidelberg
Vereinsitz:Heilbronn
VR102983AmtsgerichtStuttgart
Gläubiger-IdentifikationsnummerDE58ZZZ00001168163
Mandatsreferenz<wirdnochvergeben>
SEPA-Lastschriftmandat
IchermächtigedasNetzwerkinterdisziplinärepädiatrischeDermatologie,NipDe.V.,Zahlungen
fürmeinenMitgliedsjahresbeitrag(untenangegebeneDaten)desNipDe.V.vonmeinemKonto
mittelsLastschrifteinzuziehen.Dieserwirdnach§9dergültigenSatzungdesNipDe.V.durch
dieMitgliederversammlungfestgesetztundbeträgtaktuell50,00Euro(Einzelmitgliedschaft)
bzw.100,00Euro(KlinikmitgliedschaftmitGeneralzugangfürdiedortbeschäftigtenÄrzte).
ZugleichweiseichmeinKreditinstitutan,dievondemNipDe.V.aufmeinKontogezogenen
Lastschrifteneinzulösen.
Hinweis:IchkanninnerhalbvonachtWochen,beginnendmitdemBelastungsdatum,die
ErstattungdesbelastetenBetragesverlangen.EsgeltendabeidiemitmeinemKreditinstitut
vereinbartenBedingungen.
£Einzel/OrdentlichesMitglied
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£ KlinikMitglied
Titel,VornameundName(Kontoinhaber)
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Klinik / Praxis
StraßeundHausnummer
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PostleitzahlundOrt
E-mail
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Kreditinstitut(Name)BIC(SwiftCode)
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IBAN
Unterschrift:
Ort,Datum:
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__________________________,__________________
Vorderseite, bitte wenden:
Rückseite: SEPA-Lastschriftenmandat
Bitteimmerangeben:
VersandadressefürdieZeitschriftpädiatriehautnah
falls abweichend bitte hier angeben:
£selbe Adresse wie oben
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Titel,VornameundName
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Ggf.KlinikoderPraxisoderArbeitsstätte
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StraßeundHausnummer
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PostleitzahlundOrt
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Email
£meine
(Email-)Daten dürfen für eine Freischaltung des online-Zugangs an Springer
Medizin
weitergeleitet werden. (Falls erwünscht bitte ankreuzen)
Das Folgende ist nur auszufüllen falls das Mitglied / die stellvertretende Person
fürdieKlinikmitgliedschaft
abweichendvonKontoinhaber/SEPA-Lastschriften-Ermächtigendemist:
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£Einzel/OrdentlichesMitglied
Titel,VornameundName
£ KlinikMitglied
______________________________________________________________________
Ggf.PraxisoderKlinik
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StraßeundHausnummer
______________________________________________________________________
PostleitzahlundOrt
_______________________________________________________________________
Email
Unterschrift:
Ort,Datum:
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Ermächtigung zum Einzug des Jahresbeitrages NipD.doc

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