Vorausschauender Notfallplan

Interdisziplinäres Zentrum Palliativmedizin Universitätsklinikum Würzburg
Verfügung zum Vorgehen in Notfallsituationen
im Fall schwerer Krankheit
(Patient war einwilligungsfähig)
1. Personalien:
2. Behandlungswunsch im Notfall:
Reanimation:
0
ja
0
nein
Patientenverfügung liegt vor:
0
ja
0
nein
Eine Vorsorgevollmacht liegt vor, der / die Bevollmächtigte wird
stellvertretend die Durchführung dieser Verfügung anordnen / überwachen.
0
ja
0
nein
3. Grunderkrankung und weitere Diagnosen:
4. Was mir jetzt wichtig ist (z. B. bzgl. Krankenhauseinweisung, Sterben
zu Hause, Wünsche im Fall der Verschlimmerung)
Ich weiß, dass meine Erkrankung nicht mehr geheilt werden kann. Sollte ich nicht mehr in
der Lage sein, Entscheidungen über meine Behandlung zu treffen, so wünsche ich
ausdrücklich:
Darüber hinaus ist mir besonders wichtig (Zutreffendes habe ich angekreuzt):
Diagnostische Maßnahmen oder eine Einweisung in ein Krankenhaus sollen nur
dann erfolgen, wenn sie einer besseren Beschwerdelinderung dienen und
ambulant nicht durchgeführt werden können.
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Mein Wunsch ist es, zu Hause zu bleiben. Sollte das nicht gehen, möchte ich nach
Möglichkeit in die Pflegeeinrichtung/Krankenhaus, Station:
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Interdisziplinäres Zentrum Palliativmedizin Universitätsklinikum Würzburg
Ich wünsche den Beistand meiner Glaubensgemeinschaft/Kirche:
Bezeichnung, ggf. Person, Anschrift
5. Momentane Medikation vgl. Medikamentenplan
6. Notfallplan (gemeinsam mit behandelndem Arzt ausgefüllt):
Mögliche Komplikationen
Vom Patienten gewünschte Behandlung
Name und Erreichbarkeit des
ambulant behandelnden Arztes / Hausarztes:
Name und Erreichbarkeit Palliativteam:
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Ort, Datum, Unterschrift des behandelnden Arztes (Krankenhaus)
__________________________________________________________________
Unterschrift des Patienten
Unterschrift der/des Bevollmächtigten
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