BETRIEBSBEITRÄGE SachbearbeiterIn JAHR 2017 Telefon Fax E-Mail EINGELANGTSTEMPEL AMT Stadtmagistrat Referat Kinder- und Jugendförderung Sarah Stix +43 (0) 512/5360-4222 +43 (0) 512/5360-1787 post.kinder.jugendfoerderung @innsbruck.gv.at AKTENZAHL AMT MagIbk/__________/SU-KJ/__________ Organisation/Verein Adresse Telefon Vereinsregisternummer Fax Mailadresse Verantwortliche/r Funktion Adresse Telefon Mailadresse Bankverbindung IBAN BIC Zweck des Vereins Liegt dem Verein, der Organisation eine Bewilligung nach dem Tiroler Kinderbildungs- und Kinderbetreuungsgesetz vor o Ja o Nein oder wird der Verein, die Organisation nach den allgemeinen Richtlinien über die Förderung von Kinderspielgruppen des Landes Tirol geführt, laut Kinderbildungs- und Betreuungsgesetz. o Ja o Nein Es liegt eine Genehmigung durch das Amt der Tiroler Landesregierung vor (Bescheid) o Ja o Nein Datum: Begehung Geschäftszahl: o Ja ANSUCHEN FÜR bitte entsprechendes Feld ankreuzen! o Privatkindergarten o Privatkindergruppe o Privatschülerhort o Privatspielgruppe o Privatkinderkrippe o Nein ÖFFNUNGSZEITEN Mehr als 7 Stunden am Tag geöffnet? (durchschnittlich) o Ja o Nein Geöffnete Stunden pro Woche Geöffnete Wochen pro Jahr Angaben über die Öffnungszeiten Vormittag von Vormittag bis Nachmittag von Nachmittag bis Regelung in den Weihnachtsferien o geschlossen o geöffnet Regelung in den Semesterferien o geschlossen o geöffnet Regelung in den Osterferien o geschlossen o geöffnet Regelung in den Sommerferien o geschlossen o geöffnet Regelung Sonstige von bis Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Ferienregelung Wie viele Gruppen werden in den Ferien angeboten? Weitere Angaben Wird ein Mittagstisch angeboten o Ja o Nein Wenn JA, wie viele Kinder nehmen das Mittagessen ein Monatsbeitrag (Elternbeiträge) 2015/2016 Halbtag € Ganztag € Monatsbeitrag (Elternbeiträge) 2016/2017 Halbtag € Ganztag € Monatsbeitrag (Elternbeiträge) 2016/2017 – Sonstige Tarife (z.B. nach Stunden): Deutsch Erstsprache Anzahl Kinder: Deutsch Zweitsprache Anzahl Kinder: Bitte alle Seiten vollständig ausfüllen! Sonst kann Ihr Ansuchen nicht bearbeitet werden. Seite 2 von 7 GESAMTANZAHL DER PÄDAGOGEN / PÄDAGOGINNEN GESAMTANZAHL DER PÄD. ASSISTENTEN / ASSISTENTINNEN GESAMTANZAHL DER MITTAGSTISCHZUBEREITERINNEN GESAMTANZAHL SONSTIGES PERSONAL GESAMTANZAHL DER VERFÜGBAREN BETREUUNGSPLÄTZE ANZAHL DER BETREUTEN GRUPPEN Anzahl Kinder ohne Behinderung Anzahl Kinder mit Behinderung Kinder gesamt Hauptwohnsitz in Innsbruck Hauptwohnsitz NICHT in Innsbruck GESAMT ANZAHL Davon Kinder im verpflichteten Kindergartenjahr Das vollständig ausgefüllte Formular ist bis spätestens 30. November 2016 an die Magistratsabteilung V, Amt für Kinder, Jugend und Generationen, Referat Kinder- und Jugendförderung, zu retournieren. In Kenntnis der Subventionsordnung der Stadt Innsbruck (beziehbar im Amt Finanzverwaltung und Wirtschaft / Referat Subventionswesen oder unter www.innsbruck.gv.at/subventionsordnung) verpflichte ich mich, diese Subventionsordnung anzuerkennen und einzuhalten. Ich erkläre mit der Annahme des Förderungsbetrages meine ausdrückliche Zustimmung, dass im Sinne der §§ 1 und 7 des Datenschutzgesetzes 2000 die/der FörderungsempfängerIn, der Verwendungszweck und die Höhe der bewilligten Förderung veröffentlicht werden können. Diese Zustimmung kann von mir jederzeit schriftlich widerrufen werden. Im Falle des Widerrufes meiner Zustimmung nehme ich zur Kenntnis, dass sich die Stadt Innsbruck eine Prüfung vorbehält, ob dennoch eine Veröffentlichung dieser Daten nach einem entsprechend positiven Ergebnis einer Interessensabwägung nach § 8 Abs. 1 Z 4 Datenschutzgesetz 2000 möglich ist. Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben (auch die der Eltern). Datum: ____________________________ Stempel: __________________________________ Unterschrift: ____________________________________________________________________ Seite 3 von 7 Nähere Angaben zu den betreuten Kindern und Originalunterschriften der/des Erziehungsberechtigten. Nur Kinder mit Hauptwohnsitz in Innsbruck zum Zeitpunkt des Ausfüllens! Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Seite 4 von 7 Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Seite 5 von 7 Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Seite 6 von 7 Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Vor- und Zuname: Straße Geburtsdatum: PLZ Ort Im Kindergartenpflichtjahr o Ja o Nein Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Falls weitere Unterschriftenblätter benötigt werden, bitte kopieren oder erneut ausdrucken. Danke! Seite 7 von 7
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