Tier: Tierheim Schwebheim Selbstauskunft Ansprechpartner: Lieber Tierfreund, bitte füllen Sie diese Selbstauskunft gewissenhaft und wahrheitsgemäß aus. Wir weisen darauf hin, dass das Tierheim Schwebheim berechtigt ist, dass an Sie übertragene Tier ohne Herausklage wieder zurückzufordern, falls Angaben nicht der Wahrheit entsprechen. Das Ausfüllen der Selbstauskunft ist keine automatische Reservierung des von Ihnen gewünschten Tieres! Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße: PLZ Ort: Beruf: Personalausweisnr: Beruf Partner: Telefonnr./Handy: Angaben zu den Wohnverhältnissen: Wohnung Haus Hof Garten m² Eigentum Ist Tierhaltung laut Mietvertrag genehmigt? ja nein Leben Kinder in ihrem Haushalt? ja nein Leben weitere Personen in ihrem Haushalt? ____________________________________________________ Wer wird das Tier überwiegend versorgen? ___________________________________________________ Haben Sie noch andere Tiere? ja unbekannt Wenn ja, Anzahl_____ Alter_____ nein Wenn ja, welches Tier? ___________________________________________________________________ Wo soll das Tier untergebracht werden? Wohnung Haus Ist die Versorgung des Tieres gesichert (Urlaub/Krankheit)? Hof ja Garten Zwinger nein Wie viele Stunden ist das Tier am Tag alleine? (Hund/Katze) ______h Haben Sie Erfahrung mit der gewünschten Tierart? _______________________________________________ Ich versichere, dass gegen mich kein Tierhalteverbot verhängt wurde, mir von einem Tierschutzverein oder Veterinär noch kein Tier weggenommen wurde und nie ein Verfahren nach dem Tierschutzgesetz gegen mich anhängig war. ______________________________________ Ort, Datum Hinweis zum Datenschutz: Selbstverständlich werden alle hier gemachten Angaben streng vertraulich behandelt. Eine elektronische Speicherung der Daten erfolgt nicht. _______________________________________ Unterschrift Tierschutzverein Schweinfurt Stadt & Landkreis e.V., Alfred‐Gärtner‐Platz 3, 97525 Schwebheim Tel.: 09723‐7770 Fax.: 09723‐8470 www.tierheim‐schwebheim.de
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