l 08 antrag auf bestattungsbeihilfe und hinterbliebenenunterstützung

WOHLFAHRTSFONDS
L 08
09/2016
ANTRAG AUF
BESTATTUNGSBEIHILFE UND
HINTERBLIEBENENUNTERSTÜTZUNG
An die
Ärztekammer für Niederösterreich
Wohlfahrtsfonds
Wipplingerstraße 2
1010 Wien
Übermittlung des Antrages gerne auch per Fax (01/53751-19) oder E-Mail ( [email protected] ).
ANTRAG
(Einbringungsfrist 6 Monate ab Ableben des WFF-Mitgliedes)
auf Auszahlung der

BESTATTUNGSBEIHILFE

HINTERBLIEBENENUNTERSTÜTZUNG
PERSONALDATEN DES/DER VERSTORBENEN:
Titel:
Vorname:
Nachname:
Sozial-Vers.Nr.:
Geb.Datum:
ANTRAGSTELLER:
Titel:
Vorname:
Nachname:
WOHNADRESSE:
Straße:
PLZ/Ort:
Private Telefonnummer und E-Mail:
Sozial-Vers.Nr.:
Geb.Datum:
Ärztekammer für Niederösterreich, Körperschaft öffentlichen Rechts, A-1010 Wien, Wipplingerstraße 2
Tel.: 01/53 751-0, Fax 01/53 751-19, www.arztnoe.at, [email protected], DVRNR: 0097951, UID: ATU59073745
VORAUSSETZUNGEN
Anspruch auf Hinterbliebenenunterstützung haben, sofern das verstorbene WFF-Mitglied
oder Empfänger einer Alters- oder Invaliditätsversorgung nicht einen anderen
Zahlungsempfänger namhaft gemacht und hierüber eine schriftliche, eigenhändig
unterschriebene Erklärung beim Wohlfahrtsfonds hinterlegt hat und keine Abtretung der
Hinterbliebenenunterstützung erfolgt ist, folgende Personen in der nachstehenden
Reihenfolge:
a. Die Witwe (der Witwer)
b. Die Waisen
c. Sonstige gesetzliche Erben
Sind mehrere Personen vorhanden, ist diesen die Hinterbliebenenunterstützung zur
ungeteilten Hand (§ 892 ABGB, idgF) auszuzahlen, sobald der Leistungsempfänger von den
Anspruchsberechtigten namhaft gemacht wurde.
Wir weisen darauf hin, dass ein eventuell bestehender offener Rückstand mit der zu
gewährenden Leistung gegengerechnet wird.
Erforderliche Unterlagen:
-
Sterbeurkunde
-
Bei Anspruchsberechtigung mehrerer Personen:
1) schriftliche Bekanntgabe eines Leistungsempfängers mittels Formular E 04
(siehe Homepage www.arztnoe.at - von allen Anspruchsberechtigten
unterzeichnet)
2) Kopie der Todesfallaufnahme oder Bestätigung des Notars über die gesetzlichen
und sonstigen Erben
Bestattungsbeihilfe:
-
Nachweis der Übernahme
Einzahlungsbelege, etc.)
der
Begräbniskosten
(Kopie
der
Rechnungen,
Bankverbindung:
IBAN:
BIC:
Lautend auf:
Durch meine Unterschrift erkläre ich wahrheitsgemäß, dass ich alle Fragen nach bestem
Wissen und Gewissen beantwortet habe.
_______________________
Datum
____________________________________
Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers
Anmerkung: mit Ehe sind auch eingetragene gleichgeschlechtliche Partnerschaften gemeint,
mit Witwe (Witwer) sind auch eingetragene gleichgeschlechtliche Partner gemeint
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