Beitrittserklärung KARL MAYER BKK
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Meine Personalien und meine Anschrift
Name (Geburtsname):
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefonnummer dienstlich:
Telefonnummer privat:
Geschlecht:
Geburtsdatum und Ort:
Staatsangehörigkeit:
Familienstand:
Rentenversicherungsnummer (Falls, vorhanden)
E-Mail:
Bankverbindung:
BIC:
Titel:
Kinder:
ja
nein
IBAN:
Angehörige (Ehegatte/Kinder) sollen beitragsfrei mitversichert werden: ja
nein
Mein Arbeitgeber (bzw. Universität, Ausbildungsbetrieb)
Name:
Beginn der Beschäftigung:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Ansprechpartner:
Ort:
Datum:
Unterschrift - Mitglied:
Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich, sie werden aufgrund der Vorschriften des
Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Hinweis: Grundsätzlich beginnt mit der BKK-Krankenversicherung auch der Versicherungsschutz in der BKK-Pflegeversicherung.

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