保 育 の 変 更 届 平成 渋 谷 区 長 年 月 日 殿 〒 保護者 住 所 渋谷区 昼間の連絡先（ ） ふりがな 氏 名 ㊞ ふりがな 児童名 児童生年月日 年 月 日 在園している施設 （認可保育園・区立保育室に在園している場合） 下記のとおり変更したので、お届けいたします。 記 旧 1 1 希望認可 保育園名 (10 園まで) 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 5 新 希望区立 保育室名 旧 1 （５園まで） 新 1 住 所 第２希望以下は申込書のとおり 第２希望以下は申込書のとおり 2 3 旧 渋谷区 ℡ 新 渋谷区 ℡ (区内転居 のみ) 旧 4 氏 名 新 5 その他 （就労状況変更・出産予定等の状況変化）
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