保育所入所等申込用 育児休業取得証明書 平成 年 月 日 保護者 住 所 氏 名 育 児 休 業 者 子どもとの続柄 □正社員 □自営 □専従 □内職 □その他（ 就 業 形 態 勤 務 □臨時的 □パート □派遣 ） 地 仕 事 内 容 出 産 日 平成 年 月 日 産前産後休暇期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 育児休業期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 復職（予定）日 平成 年 月 日 復職後の勤務日数 週 休 日曜日 ・ 祝日 ・ 毎週 日 日勤務（月平均 時 復職後の就労時間 分 ～ 日勤務） 曜日 ・ その他（ 時 ） 分まで 石巻市長 様 育児休業期間等において上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 事業所名： 所 在 地： 連 絡 先： 代表者名： （第１希望）保育所名 印 ○ 児童名 児童生年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ※ 保護者記入欄以外は、証明者（事業者）の方がご記入ください。
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