り災証明に関する委任状
（代理人）
住所
氏名
私は、上記代理人に、り災証明の申請に関する権限を委任します。
平成
年
月
日
（委任者）
住所
氏名
※記入するすべての項目は、委任する本人がお書きください。
㊞

委任状 - さいたま市

委任状