平成２８年度 富山県市町村職員共済組合 保養所職員採用試験申込書 受験番号（記入不要） 写 真 貼 付 欄 （ふりがな） １ この欄に写真を貼り、提出してく ださい。 氏 名 ２ 写真は申込前３か月以内に帽子 をつけないで上半身正面向きを撮 った縦 ５ｃｍ×横 ４ｃｍのもので、 本人 と確認できるものが必要で す。 （白黒・ｶﾗｰともに可） 男 ・ 性 別 女 ３ 写真は２枚用意し、１枚はこの欄 に貼り、もう１枚は申込書と一緒に 送付してください。 生年月日 昭 和 ・ 平 成 年 月 日 平成２８年 月 日撮影 〒 ＴＥＬ（ ） － 〒 ＴＥＬ（ ） － 現 住 所 連 絡 先 （現住所以外で確実に 連絡の取れる住所） 受験票送付希望先 （○で囲むこと） ※ 特にない場合は記入不要 現 住 所 ・ 連 絡 先 学 校 名 第一試験結果通知希望先 （○で囲むこと） 学部及び学科 最 終 学 歴 職 務 内 容 職 歴 （職歴がある場合は、 新しいものから順に 記入してください。） 名 称 資格・免許 現 住 所 ・ 連 絡 先 在 学 期 間 修 学 区 分 卒 ・ 修了 ・ 卒見込 平成 年 月から 平成 年 月まで 学年在 ・ 学年中退 期 間 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 区 分 （○で囲むこと） 取得済 ･ 取得見込 取 得 （見込） 年月 平成 年 月 取得済 ･ 取得見込 平成 年 月 取得済 ･ 取得見込 平成 年 月 所属のクラブ･サークルについて記入してください。 特技、好きな学科 志望の動機について記入してください。 富山県市町村職員共済組合 保養所職員採用試験を受験したいので、以上のとおり申し込みます。 なお、私は次の各号のいずれにも該当していません。また、この申込書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 （１） 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） （２） 禁錮以上の刑に処せられ、その執行が終わるまでまたはその執行を受けることがなくなるまでの者 （３） 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党 その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 * 平成２８年 月 日 【注意】 (本人署名） 氏 名 １ 必ず受験者本人が申込日及び氏名を記入してください。 ２ 記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 ３ 記入は、黒又は青色のインク（ボールペン可）で記入してください。 共済組合処理欄
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