決 裁 決 済 日 町 長 副町長 会計管理者 管財課長 課長補佐 係 長 管財係 事業課長 課長補佐 係 長 工 事 期 間 延 長 申 請 書 平成 年 月 日 水巻町長 様 請負者 住 所 名 称 ㊞ 代表者氏名 工事名 工事場所 遠賀郡水巻町 請負金額 ￥ 平成 年 月 日付け上記工事の請負契約について、下記理由により工事期間の延長を 申請します。 現 工 期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 変更申請後工期及 びその増加日数 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 日間 申請理由 副 申 平成 年 月 日 監督員氏名 ㊞ 上記の申請について内容を審査した結果、当該工事の工事期間を延長する必要が （ ある ない ）と認められるので副申します。 延長する必 要がある日数 理 由 日間 ※請負者の責 に帰する履行 遅滞の有無 有 管 ※請負者の責に帰する場合の履行遅滞における措置 財 （請負金額－出来形相当額）×(遅延日数/365)×利率＝遅延損害金 係 １、契約を解除する。 計 記 算 載 式 欄 ２、遅延損害金を徴収して完成させる。 但し、利率は、政府契約の支払遅延防止等に関する法律第８条に規定する率を適用する。 無 円
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