申込日 年 月 日 2016 West River 走行会 IN NAKAYAMA ▼ 募集要項 ▼ 日 時 ： 2016年10月30日(日) 8:30～受付開始 開 催 場 所 ： 中山サーキット(岡山県和気郡和気町大中山751) 申 し 込 み 先 ： 〒666-0025 連 絡 先 ： TEL 参 加 費 用 ： 兵庫県川西市加茂2丁目7-14 072-759-9966 ¥ 15,000 FAX West River 072-759-9009 練習走行(30分)×3本＋予選(1周)＋模擬レース(2つのクラス分け有) ※サーキット入場料はお一人様1,000円をご負担願います。(参加・不参加は問わず) ※主催者の都合で、中止した場合は全額返金致します。 ※当日エントリーは\17,000です。 ※現金書留もしくはお店にてお申込み下さい（キャンセルされる場合は、締切日までにご連絡下 さい。締切日以降は参加費の返金はできません。） 振 込 先 ： 池田泉州銀行 能勢支店 普通0000641 ヨシムラタツヤ 募 集 台 数 ： 30台 ※募集台数に達し次第、受付を締め切らさせて頂きます。 締 め 切 り ： 2016年10月28日(金) ▼ 注意事項 ▼ エントリーして頂く車両は、ロールケージ(3点式以上)や3～4点式シートベルト強く推奨しますが、参加者様からのご要望が 多く、ロールケージ無し、ノーマルシートベルトでもエントリー可能と致します。 ヘルメットは、フルフェイスまたはジェットヘルでお願いします。半キャップは禁止させて頂きます。尚、走行中はシートベ ルト・長袖・長ズボン・グローブを着用下さい。 ガラス等飛散防止のため、ビニールテープ等でヘッドライト、ウインカー等テーピングをお願い致します。各自でビニール テープ等をご用意下さい。 尚、主催者側からの注意又は指導を守れなかった場合は参加できませんので宜しくお願い致します。 今回のピットは上側になります。(下側は神戸レーシング様) ▼ エントリーフォーム ▼ フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 生 年 月 日 性 血 支 払 方 法 ・ 日 ( 才) 女 型 携帯電話番 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 参 加 費 用 液 月 男 〒 電 話 番 号 参 加 車 両 年 別 緊急連絡先 メーカー： 年 車 両 名 ： 店頭持参 式 ： 型 式 ： ｴﾝﾄﾘｰ名： 銀行振込 現金書留 (支払方法を○で囲ってください) ｾﾞｯｹﾝNo.： お 弁 当 不要 ・ 1個 \1,000 × 個 (参加費用と一緒にお支払い下さい) ▼ 誓約書 ▼ 私は本大会（2016年10月30日のWest River走行会）の主催者・役員・係員、及び各クラブの役員の指示に同意 いたします。又、走行会にあたり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身の受けた損害について主 催者、役員関係ならびに他の競技者などに対して非難したり責任を追求したり損害賠償を要求しない事を誓いま す。又、私がサーキットの諸設備破損時修理実費分は、私に支払義務が生じることを承知の上参加いたします。 尚、この事が主催者または役員の手違いにより起因した場合であっても代わりありません。主催者の指示に従わな い場合は、私自身が失格等の処分を受けても意義申し立てません。 参加者署名 印 上記参加者が20歳未満の場合はその親又は保護者の副署名及び捺印 保護者氏名 印
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