柔道整復施術療養費支給申請書内容点検等業務委託（単価契約）仕様書 １．概要 国民健康保険療養費支給申請書（柔道整復分）（以下「申請書」という。） の配列・付番及び内容点検業務を委託する。 ２．目的 川越市国民健康保険に請求のあった国民健康保険療養費（柔道整復分）に 係る申請書の内容を点検し、過誤、不正請求の防止を徹底することにより、 医療費の適正化を図ることを目的とする。 また、被保険者等への文書照会等による調査を通じて、柔道整復療養費の 支給対象となる負傷及び柔道整復師の施術内容を確認し、保険適用外の施術 を把握することにより柔道整復療養費の正しい知識を被保険者に周知する。 ３．業務委託の契約期間及び実施回数 ⑴ 契約期間 … 契約締結日から平成２９年３月３１日まで ⑵ 実施回数 … ２回（契約期間内に２月実施。実施月については、川 越市（以下「甲」という。）と受託者（以下「乙」とい う。）との協議により決定する。 ４．実施場所 甲と乙との協議により指定された場所で業務を行うこととする。作業場所 は、安全かつ機密を保持できる場所であること。 ５．委託条件 ⑴ 申請書保管状況等が安全であること。 ⑵ 正確に速やかに業務を実施するため、柔道整復療養費点検専用システ ムを保有し、縦覧点検とデータ管理をすること。 ⑶ 申請書の返戻・査定による施術者からの照会、申立て及び苦情に対す る専用窓口を設け、とりまとめをして甲に報告すること。 ⑷ 乙は、日本情報処理開発協会が認定するプライバシーマークを取得し ていなければならない。 ⑸ 受託業務の再委託を禁止する。 ６．業務内容 ⑴ 申請書等の受理 ① 乙は、処理月の甲が指定する日に申請書及びリストを甲より受け取る ものとする。 ② 数 量 約３，０００件／１回 ③ 引渡時期 処理月の１０日頃（埼玉県国民健康保険団体連合会から 申請書を受領した日の２営業日後） ④ 返還時期 申請書等の引き渡し日から７日後（土日祝日を除く）。 日程の調整に係る詳細については、別途甲乙協議により決 定する。 ⑵ 申請書の内容点検業務 原則として単月点検とし、必要に応じて個別の被保険者分について縦 覧点検を実施することができる。単月点検は、契約期間内に甲が指定した 月に行うこととする。 ① 単月点検の実施 ・ 乙は、「計算根拠、単価」等の金額確認を行う。 ・ 乙は、「多日数（頻回）、多部位、長期受診、第三者行為」等に係る 請求分について、甲乙協議により決定した抽出作業条件に基づき疑義 分を抽出する。 ・ 乙は、点検の結果、疑義を生じず適正と判断できた申請書を、返還 時期の範囲内に遅滞なく甲に返納することとする。 ・ 乙は、疑義分として抽出した申請書について、療養給付費の支払い が当分の間保留となることから、該当する柔道整復施術院等に対する 文書を作成、封入し、甲に信書便で送付する。 ② 縦覧点検の実施 ・ 乙は、単月点検実施の際の請求に関し疑義を生じ、個別の事例につ いて縦覧点検が必要と判断した場合には、甲に対し、単月点検該当月 以外の申請書の提出を求めることができる。 ・ 乙は、「同一部位に関して初検・治癒を繰り返していないか」「転帰 欄（治癒・中止・転医）の整合性がとれているかどうか」等の疑義に ついて抽出作業条件に基づき抽出する。 ・ 乙は、点検により得られた疑義等に係るデータの蓄積を行うことと する。 ③ 照会文書の作成と発送 ・ 乙は、抽出した申請書の疑義分について被保険者に対する照会文書、 封筒を作成し、甲の確認を受けた後、被保険者へ送付する。 ※ 照会文書の送付対象件数は、総点検枚数の約１０％とする。（約 ３００件／１回） ※ 送付時に使用する封筒の様式は、甲が指定するものとする。 ・ 照会文書の回収先は、乙とする。 ④ 照会文書の点検 ・ 乙は、照会文書から得た回答内容を検討し、申請書と回答内容との 整合について点検、審査を行い、その結果を文書により報告しなけれ ばならない。 ※ 照会文書における回答率は約６０％と想定する。（約１８０件／１ 回） ⑤ その他 ・ 乙は、必要に応じて医科レセプトとの照合を行う。この照合確認を 行う際には、必要な資料を作成し、甲に提出することとする。 なお、この作業に要する日程調整等については、別途甲乙協議によ るものとする。 ・ 乙は、返戻付箋を作成し甲に提出する。 ・ 乙は、過誤請求に伴う問い合わせ等の取りまとめを行い、甲に報告 する。 ・ 乙は、申請書の返戻による施術者や被保険者からの照会、申立てお よび苦情に対する専用窓口を設け、取りまとめを行い、甲に報告する。 ・ 乙は、甲に対する報告を文書により、速やかに行わなければならな い。 ７．業務委託による成果物 ⑴ 付番済み申請書 ⑵ 申請書画像データ ⑶ 照会文書確認一覧 ⑷ 返戻内容確認一覧 ⑸ 審査結果集計表 ⑹ その他、報告書類等 ８．委託業務支払方法 ⑴ 委託料の支払いは、業務履行を確認のうえ行うこととする。 ⑵ 支払金額は、次のアからエの内容について、別表に記載される単価に実 績数を乗じて算出する。 ア 申請書受渡費用 イ ウ 仕分け、画像データ作成、内容点検業務 文書作成、回収、取りまとめ等の文書照会業務 (対処件数は、総点検枚数の約１０％とする。約３００件／１回) エ 郵送（被保険者宛分、返送郵送分）に係る経費 ※ その他成果物作成等に必要な経費は、上記のいずれかに含むものと する。 ９．守秘義務 ⑴ 乙及び業務従事者は、職務上知り得た秘密、個人情報その他業務の内 容について、その機密の保全に万全の注意を払い、これを第三者に遺漏 してはならない。また、この契約の解除後および契約期間終了後におい ても同様とする。 ⑵ 乙及び業務従事者は関係法令を遵守し、業務を遂行しなければならな い。 １０．その他 ⑴ 乙は、事故等が発生した場合、速やかに事故報告書及び処理報告書を 甲に提出するものとする。 ⑵ その他、別紙「柔道整復施術療養費支給申請書内容点検等業務委託 （単価契約）の流れ」のとおりとする。 ⑶ 業務遂行の際に疑義が生じた場合及び本仕様書に記載のない事項につ いては、甲乙双方協議のうえ業務に支障をきたすことのないよう速やか に決定していくものとする。 ⑷ 落札業者は、別紙「柔道整復施術療養費支給申請書内容点検等業務委 託（単価契約）単価内訳書兼入札額計算書」を市に提出すること。 別表 （単位：円） 業 務 区 分 単 位 １単位あたりの金額（税抜き） 申請書等受渡費用 回 ２６，５５０ 仕分け、画像データ作成、内容点検 件 ２５０ 文書作成、回収、取りまとめ 件 ５００ 郵送料 件 ８２ 返送郵送料 件 ９７ 柔道整復施術療養費支給申請書内容点検等業務委託（単価契約）の流れ 川越市（以下「甲」という。）と受託者（以下「乙」という。）が締結する標記 業務委託の流れについては、以下のとおりとする。 １.レセプトのコーディング、仕分 受領したレセプトを国保連合会が作成したデータ順に並べ替え、コーディン グする。 ２．金額確認 ⑴ 計算根拠 ⑵ 単価 ⑶ その他 ３．疑義抽出分類作業条件 ⑴ 多日数（月１４日以上受診） ⑵ 多部位（３部位以上施術） ⑶ 長期受診（３月を超える受診） ※初診日から判断 ⑷ 第三者行為 ⑸ 同一部位における初検・治癒の繰り返しがないか ⑹ 転帰欄（治癒・中止・転医）の整合性がとれているか ⑺ その他、疑義が生じたもの ４．業務処理手順 ⑴ 実施月の４～６日に埼玉県国保団体連合会からレセプト（柔道整復非会員 分）、レセプト内容データが届く。 ⑵ 甲はレセプト内容データを編集し、リストを作成する。 ⑶ 甲は、レセプト及びリストを受託者が用意したジュラルミンケースに入れ、 乙に信書便で送付する。（実施月の１０日頃） ⑷ 乙は、以下の手順にて業務を行う。 ① レセプトの整理、並び替え、付番 ア レセプトの並び替え ⅰ 請求書等をレセプトから取り外す。 ※請求書等はレセプトの画像取り込み後、元の状態に戻し、甲に返 戻する。 ⅱ イ レセプトをリスト順（レセプト全国共通キー順）に並び替える。 付番 並び替えが終わったレセプトに「９５００１」から連番で、欄外右下 に赤色でナンバーリングする。 ② レセプト画像入力、ＣＤ作成 ア ナンバーリング終了後のレセプトをスキャニングする。 イ スキャニングした画像は、レセプト１枚毎に「作成年月」、 「レセプト にナンバーリングした番号」をファイル名とし、保存する。 例） 「２０１６１１９５００１」 ・・・・２０１６年１１月の１番目レセプト画像データ ウ ③ 画像データを番号順（昇順）にし、ＣＤを作成する。 レセプト内容点検を実施 ア 即返戻分（計算根拠、単価誤り等）抽出 イ 疑義分抽出（全レセプト数の約１０％） 多日数（月１４日以上受診） ⅱ 多部位（３部位以上施術） ⅲ 長期受診（３月を超える受診） ⅳ 第三者行為 ⅴ 同一部位における初検・治癒の繰り返しがないか ⅵ 転帰欄（治癒・中止・転医）の整合性が取れているか ⅶ その他、疑義が生じたもの ④ ⅰ ※初診日から判断 内容点検後、市への返戻品等 ア レセプト（疑義なし：点検依頼分の約９０％） イ レセプト（返戻分：計算根拠、単価等明らかに誤りがあるもの） ウ 照会文書確認一覧（抽出した約１０％のレセプトの疑義内容を記し たリスト） エ 返戻内容確認リスト 以上を甲に信書便で送付する … 引き渡し日から７日後（土日祭日を 除く） ⑸ 甲は、照会文書確認一覧の内容を審査し、問題の有無を電話等で乙に伝え る。 ⑹ 乙は、⑸により文書を送付することが確定した受診者宛てに照会文書・封 筒を作成し、送付する。照会文書・封筒の内容は、あらかじめ甲が確認する。 また、回答期限は、照会文書送付から１週間から１０日とし、回答先は乙と する。 ⑺ 乙は、疑義分として抽出した申請書について、療養給付費の支払いが当分 の間保留となることから、該当する柔道整復施術院等に対する文書を作成、 封入し、甲に信書便で送付する。 ⑻ 乙は、回答文書（照会文書の約６０％と想定）について、内容審査を行う。 ① 内容返戻分と内容保留分確定 ② 甲へ成果物等を提出する …… 実施月の翌月上旬（甲乙で協議） ア 申請書（疑義解消分） イ 申請書（内容返戻分） ウ 返戻内容付箋（該当申請書とセットにする） エ 画像データＣＤ オ 審査結果集計表 カ 再請求チェックリスト ⑼ 甲は、提出物を確認し、仕様どおりに業務が遂行され、委託業務が完了し たと判断した場合は、委託業務検査結果通知（合格）を受託者に送付する。 （委託業務が完了していないと判断した場合、別途指示するものとする） ⑽ ⑼を受け、乙は、請求書を甲宛てに提出する。 ⑾ 甲は、請求内容を精査したうえで、定められた期限内に業務委託料を乙に 支払う。 柔道整復施術療養費支給申請書内容点検等業務委託（単価契約）仕様内訳書 〇申請書等受渡費用 人件費 １日当たり 執務時間 賃金（時間額） 円 × 延従事者数 時間 × 諸経費 人件費計 ① 人件費計 ① 人 ＝ 係数 円 諸経費 ② 円 × ％ ＝ 件 ＝ 円 １件当たりの単価 人件費と諸経費 の合計 ①+② 実施予定件数 円 ÷ 単価 円 a 2 〇仕分け、画像データ作成、内容点検 人件費 １日当たり 執務時間 賃金（時間額） 円 × 諸経費 人件費計 ③ 延従事者数 時間 × 人件費計 ③ 人 ＝ 係数 円 諸経費 ④ 円 × ％ ＝ 件 ＝ 円 １件当たりの単価 人件費と諸経費 の合計③+④ 実施予定件数 円 ÷ 単価 円 b 6,000 〇文書作成、回収、取りまとめ 人件費 賃金（時間額） 円 × 諸経費 人件費計 ⑤ １日当たり 執務時間 延従事者数 時間 × 係数 円 × 人件費計 ⑤ 人 ＝ 円 諸経費 ⑥ ％ ＝ 件 ＝ 円 １件当たりの単価 人件費と諸経費 の合計 ⑤+⑥ 実施予定件数 円 ÷ 単価 600 〇郵送料 単価 円 d a～eを別紙「単価内訳書 〇返信郵送料 兼入札額計算書」に転記 単価 円 e 円 c 柔道整復施術療養費支給申請書内容点検等業務委託（単価契約） 単価内訳書兼入札額計算書 （単位：円） 項 目 単位 １単位当たりの金額 （税抜き）Ⓐ 予定数量 Ⓑ 申請書等受渡費用 回 a 2 仕分け、画像データ 作成、内容点検 件 b 6,000 文書作成、回収、 取りまとめ 件 c 600 郵送料 件 d 600 返送郵送料 件 e 600 小計（税抜き） Ⓐ×Ⓑ 合 計 金 額 ↓ 入札書に記入
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