予防接種依頼書発行申込書

平成　年　月　日
府　中　市　長　様
予防接種依頼書発行申込書
このことについて、次のとおり申し込みいたします。
男
西暦
生年月日平成　年　月　日
（　歳　か月）
女
子どもの名前
保護者名
住　所
〒
府中市　町　丁目　番地の
（アパート・マンション名等）　電話番号
（該当する予防接種の□にレ印を付けてください）
□　ＤＰＴ‐ＩＰＶ：４種混合１期【初回接種（□１回目・□２回目・□３回目） □追加接種】
□　ＤＴ：二種混合
□　Ｍ　Ｒ □１期　・　□２期　予防接種の
□　麻しん
□１期　・　□２期　種類 □　風しん
□１期　・　□２期　□　日本脳炎　□１期【初回接種（□１回目・□２回目） □追加】 □２期
□　不活化ポリオ　【（□１回目・□２回目・□３回目）　□追加接種】
□　ヒブワクチン　【（□１回目・□２回目・□３回目）　□追加接種】
□　小児用肺炎球菌ワクチン　【（□１回目・□２回目・□３回目）　□追加接種】
□　ＢＣＧ
□　水痘ワクチン　□１回目・□２回目
□　子宮頸がんワクチン　【（□１回目・□２回目・□３回目）】
滞在先
様方名
□　Ｂ型肝炎ワクチン　【（□１回目・□２回目・□３回目）】
〒
住所等（アパート・マンション名等）
（滞在先様方名等）
滞在先電話番号
接種場所
（医療機関名）
接種予定日年　月　日
依頼先市町村
滞在（依頼）
・　実家に里帰り中のため（滞在期間　月　日　～月日　）
の理由
・　子どものかかりつけ医のため　（○印を記入）・　その他（　）
＊予防接種依頼書の郵送先　里帰り先（滞在先）　・　依頼先市町村　・　その他（　）
市使用欄
母子手帳の予防接種のページ（接種記録）確認
□　窓口で確認　□　コピー添付で確認

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