様式１－１ 01 1 2 新規 更新 ※02受付番号 04適格組 平成 合証明 第 03業者コード 一 般 競 争 （指 名 競 争） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （測量・建設コンサルタント等） 平成29～32年度において、貴社で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 月 日 阪神高速道路株式会社 代 表 取 締 役 社 長 05 06 郵 便 番 フ リ ガ 住 フ 07 号 ナ 所 リ ガ ナ 商 号 又 は 名 称 フ 08 殿 リ ガ ナ （役職） （氏名） 代 表 者 氏 名 フ リ ガ 印 ナ 申請事務担当者電話番号 09 申請事務担当者氏名 10 本社（本店）電話番号 12 連絡先となる本支店・営業所等（連絡先が登記簿上の本店となる場合は記入しないで下さい。） 郵 便 番 フ リ ガ リ ガ 住 フ 11 本社(本店)ＦＡＸ番号 号 ナ 所 ナ 支店・営業所名 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 （13 代理申請時使用欄） 13 申 請 代 理 人 申請代理人郵便番号 申請代理人住 所 申請代理人氏 名 ※欄については、記載しないこと。 申請代理人電話番号 印 年 月 日 号 様式１－２ 14 登録等を受けている事業 登録事業名 測 量 業 者 建 築 士 事 務 所 土地家屋調査士 司 法 書 士 15 登 録 番 号 号 号 号 号 登録年月日 登録事業名 年 月 日 地 質 調 査 業 者 年 月 日 計量証明事業者（濃度） 年 月 日 補 償 コ ン サ ル タ ント 年 月 日 登録番号 号 号 号 号 測量等実績高 ① 希 望 業 種 ②直前２年 度分決算 （千円） 申請を希望する 業種の番号に○印 1 測 量 ③直前１年 度分決算 （千円） ④ 直 前 ２ ヵ 年 間 の 年 間 平 均 実 績 高 （千円） ⑤ 実 績 業 務 の 内 容 1 2 3 4 5 2 地 質 調 査 6 7 8 9 3 土 木 設 計 10 11 12 13 14 4 建 築 等 設 計 17 18 19 20 21 5 補 償 22 23 24 25 26 27 6 そ の 他 業 務 28 29 30 31 32 33 7 （希望する業種以外） 合 計 ※②～④の金額はいずれも消費税を含まない額を記載してください。 16 登録年月日 登録事業名 年 月 日 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 年 月 日 計量証明事業者（音圧ﾚﾍﾞﾙ） 年 月 日 不 動 産 鑑 定 業 者 年 月 日 自己資本額 区 ① 直 分 主 資 （ 本 ② 評 価 ・ 換 算 差 額 等 ③ 新 ④ 株 予 計 決 算 時 （千円） （ う ち 外 国 資 本 ） 株 前 約 権 ） 15 16 登録番号 号 号 号 号 登録年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 様式１－３ 17 外資状況 1 外 19 国 18 営業年数等 籍 会 社 3 日 本 国 籍 会 社 ① 創 業 年 月 日 ② 休業又は転（廃）業 年 月 日 から ［国名： ］ ［国名： ］ 2 日 本 国 籍 会 社 （外資比率 ： ％） ［国名： ］ ［国名： ］ ③ 現 組 織 への 変更 （外資比率 ：100％） （外資比率 ： ％） ④ 営 業 年 数 年 月 日 まで の期間 年 月 日 （年） 常勤職員の数（人） ① 技 術 職 員 ② 事 務 職 員 ③ そ の 他 の 職 員 ④ 計 ⑤役職員等 ※⑤は④の内数 20 有資格者数（人） 構造設計 一級建築士 二級造園施 工管理技士 設備設計 一級建築士 建築設備士 建築積算 資 格 者 一級電気工事 二級電気工事 一級管工事 二級管工事 施工管理技士 施工管理技士 施工管理技士 施工管理技士 測 量 士 一級建築士 二級建築士 一級土木施 工管理技士 二級土木施 工管理技士 測 量 士 補 環 境 計 量 士 一級建築施 工管理技士 二級建築施 工管理技士 一級造園施 工管理技士 不 動 産 鑑 定 士 不 動 産 鑑定士補 衛生工学 部 門 応用理学 部 門 総合技術 監理部門 （地質調査） 土地家屋 調 査 士 司 法 書 士 第一級陸上 無線技術士 技 術 士 総合技術 監理部門 森 林 部 門 上下水道部門 （地質を除く対 象科目） 電 気 ・ 電子部門 機 械 部 門 情報工学 部 門 ＡＰＥＣ エンジニア ＲＣＣＭ 地 質 調査技士 地 質 調 査 水 産 部 門 技 術 士 建 設 部 門 農 業 部 門 第一種電気 主任技術者 伝送交換 主任技術者 線 路 主任技術者 補償業務 管 理 士 公共用地 経 験 者 チェックリスト （測量・建設コンサルタント等） 提 出 書 類 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書 （測量・建設コンサルタント等） 様式1-1 様式1-2 様式1-3 （建設コンサルタント・地質調査業・補償コンサルタント） 登録規程第７条に規定する現況報告書の写し等でも可。 登記事項証明書の写し （※法人の場合） 登録証明書の写し （※資格を必要とする業種のみ） 前回の資格認定通知書の写し （※更新の方のみ） 納税証明書の写し （※提出日から３か月以内のもの） 財務諸表 （直前２年分） 委任状 （※行政書士等が代理申請をする場合のみ） 法人その3の3 個人その3の2 （建設コンサルタント・地質調査業・補償コンサルタント） 登録規程第７条に規定する現況報告書の写し等でも可。
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