様式第１号（第２条関係） 訪問販売事業者 登 録 申請書 登録の更新 平成 5日 年 29 年 月5 月 日 野洲市長 様 商 申請者 号 名称又は 氏 名 湖社株 株式会社びわ湖 之 び 式 ㊞ 印わ会 法人等にあっては代表者の氏名 代表取締役 野洲市くらし支えあい条例 訪問販売事業者の びわ湖太郎 レ 10 条第１項 □第 の規定により □第 13 条第２項において準用する第 10 条第１項 レ □登 録 を申請します。 □登録の更新 申 申 請 請 日 区 分 年 月 日 平成 29 年 5 月 5 日 ※ 登 録 日 年 レ □新規 月 日 □更新 (1) 商号、名称又は氏名及び法人にあっては代表者の氏名 商 号 、 名 氏 称 株式会社びわ湖 名 びわ湖 太郎 （法人にあっては代表者の氏名） (2) 主たる事務所及び市の区域内にある事務所又は営業所の所在地及び連絡先 主 事 た る 務 所 連 絡 先 所在地 03-××××-○○○○ 東京都○○○○○ 市の区域内 事務所等名 にある事務 所等① 所在地 野洲支店 市の区域内 事務所等名 にある事務 所等② 所在地 中主支店 市の区域内 事務所等名 篠原支店 にある事務 所等③ 所在地 滋賀県野洲市□□□□□ 連 絡 先 077-○○○-×××× 滋賀県野洲市○○○○ 連 絡 先 077-△△△-×××× 滋賀県野洲市△△△△△ 連 絡 先 市の区域内 事務所等名 にある事務 所在地 所等④ 連 絡 先 市の区域内 事務所等名 にある事務 所在地 所等⑤ 連 絡 先 077-□□□-×××× (3) 氏名（法人にあっては代表者の氏名） 、役職、住所、生年月日及び性別 フ リ ガ 氏 ナ 名 （法人にあっては代表者の氏名） 住 生 所 年 月 日 ビ ワ コ タ ロ ウ びわ湖 太郎 役 職 代表取締役 東京都○○△△○○ 昭和××年○○月△△日（◎◎歳※申請時点） 性 別 男・女 (4) 役員の氏名、役職、住所、生年月日及び性別（申請者が法人の場合に限る。 ） シ ガ フ ① リ ガ ハ ナ コ ナ 氏 名 住 所 生 年 月 日 フ リ ガ ナ ② 名 住 所 生 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 生 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 生 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 生 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 生 年 月 日 職 取締役 大阪府○○△△○○ 昭和××年○○月△△日（◎◎歳※申請時点） ヤ ス 氏 役 滋賀 花子 性 別 男・女 ドウタク 野洲 ドウタク 役 職 取締役 滋賀県△△○○△△○○ 性 別 男・女 歳※申請時点） 性 別 男・女 昭和××年○○月△△日（◎◎歳※申請時点） 役 年 月 日（ 役 年 月 日（ 月 日（ 月 日（ 男・女 職 歳※申請時点） 性 別 役 年 職 歳※申請時点） 性 別 役 年 職 男・女 職 歳※申請時点） 性 別 注１ 該当する□には、レ印を記入してください。 ２ 「※登録日」の欄には記入しないでください。 ３ 所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、添付してください。 男・女
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