【様式１】 ※受付番号 平成２８年度 第１４回ふるさと岡崎メディアコンクール応募票 （注）✽印欄は、該当するものを〇で囲んでください。 ✽ 部 門 ✽ 規 格 生涯学習部門 ・ ビデオ教材 ・ 全て 生涯学習部門 ・ 児童生徒作品部門 マルチメディア教材 高齢者 ボランティア （重複可） ✽ 対 学校教育教材部門 青少年 保護者 男性 乳幼児期の子を持つ親 その他（ 象 女性 ） 学校教育教材部門 幼稚園 小学校 児童生徒作品部門 中学校 高等学校 学年 年生 ふりがな 題 名 個 人 ✽個人・団体の別 ・ 団 体 ふりがな 応募者 （代表者） （個人または 団体名） ※団体の場合は、 代表者名も記 入くしてください。 住 所 所属（学校名） 〒 電話番号 電話 （ ） ◎ビデオ教材は、以下を記入してください。 ✽メディア種別 ✽画面比率 CD DVD 標準(4:3) ブルーレイ ワイド(16:9) 時 その他（ 間 分 ） 秒（テストパターンを除く） ◎マルチメディア教材は、以下を記入してください。 ※使用 OS は「Windows」とします ✽記憶メディア ✽再生ソフト データ総容量 CD パワーポイント （ DVD その他（ インターネットエクスプローラ ） その他（ ） MB ・ GB (✽数字を書き、どちらか○で囲む) -3- ） 【様式２－ア】 生 涯 学 習 部 門 ※必要に応じて枠を広げて記載すること １．作品の概要 （１）テーマ （２）制作の動機 （３）制作上の工夫 ２．具体的な活用方法 ３．再生上・操作上の留意点 ４．使用ＢＧＭ・使用資料（画像）等の著作権処理の確認（☑を付ける） □ □ □ □ 全ての著作権をクリアしている（著作権フリー 又は 著作権をクリアしていないものも含まれている 著作権について全く確認していないので分からない その他（ -4- 許諾を得ている） ） 【様式２－イ】 学 校 教 育 教 材 部 門 ※必要に応じて枠を広げて記載すること １．学習指導案（利用指導案） 学校 （１）単 元 第 学年 組 科 名 （２）教材のねらい （３）制作上の工夫 （４）本 時 の 目 標 （５）学 習 過 程 時間（分） 学習者の活動・意識 教師の指導・支援 備 考 ２．再生上・操作上の留意点 ３．使用ＢＧＭ・使用資料（画像）等の著作権処理の確認（☑を付ける） □ □ □ □ 全ての著作権をクリアしている（著作権フリー 又は 著作権をクリアしていないものも含まれている 著作権について全く確認していないので分からない その他（ -5- 許諾を得ている） ） 【様式２－ウ】 ひつよう 児 童 生 徒 作 品 部 門 さくひん わく ひろ か ※必 要 であれば枠 を広 げて書くこと がいよう １．作 品 の概 要 （１）テーマ つく おも （２） 作 ろうと 思 ったわけ つく くふう （３） 作 るうえで工夫したところ ぐたいてき かつようほうほう さくひん つか ２．具体的な活 用 方 法 （この作 品 をどのように使 うか） さいせい そうさ りゅういてん き ３．再 生 ・操作するうえでの留 意 点 （気をつけるところ） しよう し よ う しりょう がぞう ちょさくけん し ょ り かくにん ４．使用ＢＧＭ・使用 資 料 （画像）などの著 作 権 処理の確 認 （☑をつける） ぜんぶ ちょさくけん ちょさくけん □ 全部の 著 作 権 をクリアしている（ 著 作 権 フリー □ □ または きょだく え 許 諾 を得ている） ちょさくけん 著 作 権 をクリアしていないものもふくまれている ちょさくけん かくにん わ 著 作 権 について、まったく 確 認 していないので分からない た □ その他（ ） -6-
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