（講習の申込み） メールアドレスは、必須です。 指導講習受講申込書 ＦＡＸ予約用➡0289-74-5330 管理申込者 事 業 所 フリガナ 社 名 所在地 ＴＥＬ 営業所名 部署名 役職 氏名 ＦＡＸ メール ｱﾄﾞﾚｽ お申し込み日 平成 年 月 日 業種区分 （○で囲む） トラック・バス・ハイタク・個タク ＠ ・その他（ ） ※ 受講希望者が複数名の場合は、条件（「講習の種類」、ネットでの「ご予約日」等）ごとに講習申込書を送信してください。 受講する指導講習の種別 （○で囲む） （Ａ）： 指導講習の料金（１受講者あたり） 基礎講習＜貨物＞ 8,700 円（税込） 基礎講習＜旅客＞ 講習区分 基礎講習 ・ 一般講習 ・ 運行管理者試験対策講座 業態 貨物 ・ 旅客 8,700 円（税込） 一般講習＜貨物＞ 3,100 円（税込） 該当の診断を○で囲む 一般講習＜旅客＞ 3,100 円（税込） 運行管理者試験対策講座＜貨物＞ 5,000 円（税込） 希望日 年 月 日 （ 曜日）～ 日間 運行管理者試験対策講座＜旅客＞ 5,000 円（税込） （Ｂ）： 助成金の 有 無 ○をつける 助成金額 助成する団体の名称： 支部 円 支払区分 (Ｃ)：各受講者の負担する料金 所属支部名 税込 円 (Ａ)－(Ｂ) 当日現金 ※ 受講希望者が複数名の場合は、上記の内容ごとに受講申込書をわけて、送信ください。 1 2 3 フリガナ 性別 氏 名 フリガナ 年 性別 氏 名 フリガナ 氏 名 職種区分 講習手帳 生年月日 日 生 生年月日 年 性別 月 月 日 生 生年月日 年 月 日 生 満年齢 歳 満年齢 歳 満年齢 歳 連絡先 連絡先 連絡先 住所 職種区分 講習手帳 職種区分 講習手帳 職種区分 講習手帳 TEL 住所 TEL 住所 TEL 運行管理者・補助者・その他 の 別 手帳所持の有無 の 別 とちぎ安全教育センター TEL.0289-74-5070 簡単予約は、こちら ➡ http://a-sec.jp
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