様式第１号(第２条関係) 第 年 うるま市長 号 月 日 様 申請者 住 所 名称(団体名) 代表者氏名 印 学童クラブ指定管理者指定申請書 うるま市学童クラブについて、指定管理者の指定を受けたいので、うるま市学童クラブ条例 施行規則第２条の規定により、関係書類を添えて申請します。 １ 施設の名称 ２ 添付書類 （１） 定款、規約又はこれに準ずるもの （２） 事業計画書 （３） 収支予算書 （４） その他市長が必要と認める書類 【様式１－２】 団 体 概 要 書 団体名 代表等役員名 所在地 電話・FAX・ E－Mail 団体設立時期 電話 FAX E－Mail 年 月 日 職員数 主な活動場所 組織図 その他、団体の活動状況等に関する補足説明資料（任意様式）を添付することができます。 【様式第2号】 管理運営事業計画書 Ⅰ．基本方針及び運営 （１） 団体として南原学童クラブを運営する理念及び基本方針 （２） 施設利用及び施設利用者のサービスの向上について Ⅱ．人材 （１）人材確保・育成等について （２）職員の配置及び勤務体制について Ⅲ．業務 （１）学童クラブ運営について （２）放課後子ども教室との連携について （３）学校、地域、保護者との連携について （４）保育料及び利用料の設定について Ⅳ．管理等 （１）事故防止、防犯・防災対策等について （２）施設の維持管理等について Ⅴ．費用等 （任意様式） （１）事業収支計画について （２）実績や経験など 【様式２－１－１】 Ⅰ 基本方針及び運営 （１）団体として南原学童クラブを運営する理念及び基本方針と具体的運営内容 １ 当該学童クラブの指定管理者に応募した動機 ２ 学童クラブ運営にあたっての理念及び基本方針 各項目について主張したい事項をこの様式１枚に簡潔にまとめてください。 その他補足する事項があれば補足説明資料（任意様式）を添付してください。 【様式２－１－２】 Ⅰ 基本方針及び運営 （２）施設利用及び施設利用者のサービスの向上について １ サービス提供及び苦情等への対応について ２ 地域特性を考慮したサービス提供の考え方 ３ 個人情報保護に関する考え方及び取り組み 各項目について主張したい事項をこの様式１枚に簡潔にまとめてください。 その他補足する事項があれば補足説明資料（任意様式）を添付してください。 【様式２－２－１】 Ⅱ 人 材 （１）人材確保・育成等について １ 人材確保・採用計画に対する考え方及び内容 ２ 人材育成・研修に対する考え方及び内容 各項目について主張したい事項をこの様式１枚に簡潔にまとめてください。 その他補足する事項があれば補足説明資料（任意様式）を添付してください。 【様式２－２－２】 Ⅱ 人 材 （２）職員の配置及び勤務体制について １ 職員の要件及び人数 ２ 勤務体制等 ３ 職員の福利厚生、健康管理等 各項目について主張したい事項をこの様式１枚に簡潔にまとめてください。 その他補足する事項があれば補足説明資料（任意様式）を添付してください。 【様式２－３－１】 Ⅲ 業 務 （１）学童クラブ運営について １ 児童の発達段階（小学生）に応じたサービス提供に対する考え方 （低学年・中学年・高学年等） ２ 行事やプログラム等の考え方及び内容 ＊年間行事計画案を添付してください。 ３ 障がいのある子どもへの利用に対する考え方 各項目について主張したい事項をこの様式１枚に簡潔にまとめてください。 その他補足する事項があれば補足説明資料（任意様式）を添付してください。 【様式２－３－２】 Ⅲ 事 業 （２）放課後子ども教室との連携について １ 放課後子ども教室との連携に関する考え方 【様式２－３－３】 （３）学校、地域、保護者との連携について １ 学校、地域、保護者との連携に関する考え方 【様式２－３－４】 （４）学童クラブ保育料及び利用料の設定について １ 保育料及び利用料の設定に関する考え方 各項目について主張したい事項をこの様式１枚に簡潔にまとめてください。 その他補足する事項があれば補足説明資料（任意様式）を添付してください。 【様式２－４－１】 Ⅳ 管理等 （１）事故防止、防犯・防災対策等について １ 事故防止、防犯・防災に対する考え方及び内容 ２ 事故、災害、緊急時への対応体制 ３ 衛生管理についての考え方及び内容 各項目について主張したい事項をこの様式１枚に簡潔にまとめてください。 その他補足する事項があれば補足説明資料（任意様式）を添付してください。 【様式２－４－２】 Ⅳ 管理等 （２）施設の維持管理等について １ 施設の管理全般に対する考え方及び内容 ２ 施設の維持管理に係る個別業務の考え方及び内容 ３ ごみ減量やエネルギー削減等環境に対する配慮 各項目について主張したい事項をこの様式１枚に簡潔にまとめてください。 その他補足する事項があれば補足説明資料（任意様式）を添付してください。 【様式第3号】 グループ応募構成員申出書 平成 うるま市長 年 月 日 島袋 俊夫 様 グループの名称 構成員 所在地 商号又は名称 代表者名 印 構成員 所在地 商号又は名称 代表者名 印 構成員 所在地 商号又は名称 代表者名 印 うるま市南原学童クラブ指定管理者に応募するため、グループの構成員について申し上げま す。 【様式第4号】 委 任 状 平成 年 月 日 グループの名称 （受任者） 所在地 グループ応募代表者 商号又は名称 代表社名 私は上記グループ応募代表者を代理人と定め、グループ応募者とうるま市との間における下 記事項に関する権限を委任します。 １．委任事項 （１）管理に関する基本協定書 （２）管理費の請求、受領、返還に関する件 （３）その他契約履行に関する一切の件 ２．委任期間 平成 年 月 日から、当該施設を管理する指定期間の満了後から３ヶ月を経過するまで （委任者） 所在地 グループ応募構成員 商号又は名称 代表者名 印 【様式第５号】 公募説明会参加申込書 平成 うるま市長 島袋 俊夫 年 月 日 様 申請者 所在地 団体名 代表者 担当者 電 話 FAX E－mail 印 うるま市南原学童クラブ指定管理者公募説明会に、下記の通り参加申込いたします。 記 １．参加人数 ： 人 ２．参加者氏名 ： ３．参加内容 ①説明会 ※ （ 参加 ・ 不参加 ） 事前に電話連絡して、メールにて提出して下さい。 申し込み期限 平成２８年１０月１２日（水）午後５時まで 【様式第６号】 質 問 書 平成 申請者 年 月 日 所在地 団体名 代表者 印 担当者 電 話 FAX E－mail うるま市南原学童クラブ指定管理者募集について、下記のとおり質問事項を提出します。 【質問内容】 件 名 内 容 質問受付期間 平成２８年１０月１４日（金）～平成２８年１０月１９日（水） 【様式第７号】 平成 うるま市役所 島袋 俊夫 年 月 日 様 申請者 住所 名称（団体名） 代表者氏名 印 参加意思表明書 うるま市南原学童クラブ指定管理者募集要項（以下「募集要項」という。）の「９（５）参 加意思表明」に基づき、本書を提出します。 また、当団体は募集要項の「７応募資格」に定める要件を満たしていることを誓約します。 担当者 氏 名 役職名 電 話 ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ 提出期限：平成２８年１０月１７日（月）～平成２８年１０月２５日（火）午後５時まで 【様式第８号】 辞 退 届 平成 申請者 年 月 日 所在地 団体名 代表者 担当者 電 話 FAX E－mail うるま市南原学童クラブ指定管理者募集の申請を辞退します。 印
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