不動産担保ローン申込書 ご記入例 ご捺印（1ヵ所） ください。 太枠内すべての項目にボールペンでご記入のうえ、 不動産担保ローン申込書 ●太枠線内の全項目をご記入（自署） ください。 ●フリガナは、左ヅメで、濁点も一字としてご記入ください。 20 申込年月日 お客様が申込まれる 会社名 登録番号 関東財務局長（9）第00897号 日本貸金業協会会員 第001350号 − 都 道 府 県 子供 1 2. あ り 他家族 1 （ ） 人 （ ） 人 お名前 4. 賃貸公営・公団 5 . 賃貸マンション 6 . 借家 続 柄 年 齢 妻 万円 歳 万円 歳 万円 世存 一郎 東京都△△区○○町 1-2-3 父 1. 医師 2 . 弁護士 3 . 公認会計士 ※右記のご勤務先に関する情報は、 ご勤務先のホームページ等で 公開されている場合は、 ご記入不要です。 設 立 4 . 税理士 明 40. 営業（外勤） 20. 事務職 50. 有資格 30. 営業（内勤） / 500 万円 〃 26 年 / 492 万円 65 才 5. 看護師 昭 30 年 年 月 年 月 年 月 通帳番号 0 ※ 通帳記号 1 ゆうちょ 銀 行 いずれか一方をご記入ください。 口座No. ※通帳記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください。 本 店 支 店 出張所 フリガナ 口座名義人 ご指定口座 金融機関 ︵ゆうちょ銀行を のぞく︶ 1. 普通預金 （総合口座） 2. 当座預金 東池袋 0 1 2 3 4 5 6 信用組合 農業協同組合 漁業協同組合 年 金 受 給 予定額（税込） 10 年 2 ヶ月 土地面積 世存二郎／世存一郎 120 万円 建物面積 180 m2 月額賃収 200,000 m2 融資希望日 毎月返済額 10 万円 ボーナス返済額 20 万円 8 月 資本金 事前完済予定 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 借入先 あり なし 4 あり なし 5 あり なし 6 5 2,500 1億5,000 万円 借入残高 1 2016 8 年 月 末 日 融資希望額 6 万円 返済期間 m2 m2 円 m2 m2 円 1,100 毎月返済額 新 物件種別 築 ・ 中 古 （ 年築） 1. マンション 2. 戸建 3. アパート 4. その他 （ 借入目的 物件用途 ） 1. 購入資金 2. 建築資金 3. 借換資金 4. その他 （ 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 10 万円 ボーナス月 20 あり なし あり なし あり なし 万円 3 最終学歴および職歴をご記入ください。 4 購入費 1,000 万円 土地・○×氏 建築費 2100 万円 ○○工務店 諸費用 300 万円 合 計 3400 万円 7 900 万円 自己資金明細 2. 居住用 件 必要金額 名 支払先 （購入・請負） 預貯金 ・ （ 所有者名義 1. お申込人単独 2. 共 有 （ 共有者： 共有者持分: 所 在 地 東京都△△区 ○○町 1-2-4 （住居表示） 犯 罪 収 益 移 転 防 止 法に基 づき、お 申 込 人 様 が 外 国 PEPs関係者に該当するか否かをご申告ください。 外国PEPs関係者に 該当する 具体的にご記入ください。 （国名・役職名・役職者との続柄など） お取扱会社様 電話番号 住 所 商 号 東京都○○区池袋1-2-3 株式会社○○工務店 03 お申込み・ご記入に関する お問合せは右記まで ー 00×× ー 3210 携帯OK 8 5 ー 融資希望金額をご記入ください。 ※アパートローン （投資物件購入コース） は100万円∼1億円未満 （10万円単位） ※住宅ローン （不動産購入コースは100万円∼5,000万円 （10万円単位） ） 4LDK 号室（間取り 住宅ローン・自動車ローン・教育ロー ン・クレジットカード（ キャッシング・ ショッピング） ・カードローンなどすべて ご記入ください。 ※借入状況は予定を含みます。借入がないかたは「なし」 と ご記入ください。 １月・７月 １月・８月 内訳 ） ） 6 ご返済期間は、 5年から最長30年まで 1年単位でお選びいただけます。 該当しない ○○○共和国・中央銀行役員・子 お取扱会社様にて必ずご記入願います。 世存 二郎 万円 事前完済予定 返済方法 毎月均等払い ・ ボーナス併用払い 30 年 ） 1. 投資用 （ 現 空・賃貸中・賃貸予定：月賃収 万円／敷金 万円 ） ●裏面「外国PEPs関係者について」をご参照のうえ、あてはまる ものに 印をつけてください。 セゾン ジロウ ボーナス返済額 ●ご提供予定の担保物件および資金計画についてご記入ください。 （マンション名） 300 万円／年 2 「お申込みの際のご注意」に記載の①∼ ⑤並びに申込書裏面の「個人情報等の 取扱いに関する同意条項」 に同意のうえ、 自署・捺印してください。 円 ※審査の結果、 お客様の意に添えない場合もございます。 ●ご希望の内容をご記入ください。 物 7. その他（ ） 建築士 6. 薬剤師 平 ●お引落し予定口座をご記入ください。 銀 行 信用金庫 労働金庫 30 （手取月収 万円） 年 年 月 世存学園大学 卒業（最終学歴） 1998 3 年 月 （株） 1998 4 東池袋建設 入社 2006 年 4 月 （株） セゾン建設 入社 世存 500 万円 平成 27 大 内線 （ 1 2 3 ） 建設業 10. 経営管理 年 金 受 給 開始予定年齢 所有者 （共有者を含む） 資金計画 1,000 万円 退職金支給 予定額（税込） 3 資金使途・担保物件明細 65 才 2 代表 直通 ） （ 勤続年数 5. 10人未満 0000 03 − 3988 − ××▲▲ 年 収︵ 税 込 ︶ （契約社員・派遣社員・嘱託社員） 1234 ● 市外局番からご記入ください。 事業内容 4. パート・アルバイト 前々年（個人事業主の方は申告所得額） 国家資格 ※該当の方のみ 歴 1. 役員 2. 管理・監督職 3. 一般職 03 電話 2. 500人以上 職種 4. 10人以上 前年（個人事業主の方は申告所得額） 定年退職 予定年齢 略 所属部課 東京都○○区 池袋 3-2-1 役職 収 従業員 年 営業部 − 3. 100人以上 1,100 はい □ いいえ □（お申込みをお受けすることはできません。） 1 7 0 0×0× フリガナ トウキョウト ○○ク イケブクロ 上場企業 世存銀行 1 借入残高 万円 電話番号 1. 官公庁または 2 歳 株式会社 世存建設 地 東京都○○区東池袋3-1-2 借入先 96 万円 （ ） 〒 万円 年 ヶ月 居住 14 歳 世存中学校 カ）セゾン ケンセツ 4 税込年収 続柄 所在地 お申込人お勤め先 3 4. 年 金 10 勤務先・学校名 現住所 会社名 勤務区分 2. 自営業者 （個人事業主） 8.5 月額家賃 お名前 フリガナ 在 ） ※借入状況は予定を含みます。 借入がないかたは 「なし」 とご記入ください。 38 歳 有限会社 西武スーパー 長男 所 （ そ の 他 ●住宅ローン・自動車ローン・教育ローン・クレジットカード （キャッシング・ショッピング） ・カードローンなどすべてご記入ください。 居住年月 7. アパート・下宿 900 万円 （毎月積立額 万円／月） 3 預 貯 金 合計 家族構成 パート・ アルバイト含 3 . 社宅・寮・官舎 当社にご家族の個人情報を提供することについて、ご家族の同意を得ていますか。 1. 給与所得者 才 090 ×××× ×××× □ 1. 持家 （自己） 2 . 持家 （家族） 世存 花代 〃 太郎 緊急連絡先 （実家など） 50 8 8 40 ○○区 東池袋 3-1-1 コーポサンシャイン101 お申込人を除く 同居家族 日 借入状況 1. な し 月 ●∼様方・アパート・寮・マンション・団地○号棟○号室等を詳しくご記入ください。 お住まい お 申 込 人 東京 配偶者 年 トウキョウト ○○ク ヒガシイケブクロ フリガナ △▲△▲ コピーをご提出ください。 申込人は、 次の①∼⑤並びに裏面の 「個人情報等の取扱いに関する同意条項」 に同意のうえ、 自署・捺印してください。 ①申込時に提出した本申込書などを返却しないこと ②審査の結果ご契約いただけない場合があること ③貸付けの契約に 係る勧誘を行うこと ④反社会的勢力（暴力団・暴力団員等） に該当しないことを確約すること ⑤本申込書記載の取扱会社に 対して、 本申込みに関する事務手続きを委任し、 同社に審査結果を回答すること （取扱会社を利用する場合） 担 ※保予定物件を 除く 1 7 0 00×× 1234 携 帯 電話番号 １ ▶ 運転免許証または運転経歴証明書の 年 齢 住 所 〒 03 印またはサイン 口 2 . なし ４平成 ３昭和 ※日中連絡先にはチェックを 入れてください。 □ 媒 手 コ 1 . あり 生年月日 自 宅 電話番号 印 2女 連 絡 先 二郎 名： 性 別 世存 1男 姓： 世存 セソ ン シ ロウ 本人印 名 前 2 フリガナ 運転免許証等 保有確認欄 □ 不動産購入コース □ 投資物件購入コース 開 東京都豊島区東池袋3-1-1 ●ご希望のコースに をつけてください。 希望コース ●当社使用欄 株式会社セゾンファンデックス 資産状況 所有不動産 年 月 日 16 6 6 お申込みの際の ご注意 1 運転免許証等の有無をご記入ください。 運転免許証または運転経歴証明書を お持ちの方は、 「 あり」に○印のうえ、 ご提出がお済みでない場合は、コピー をご提出ください。 ご担当者様 FAX番号 0120 - 212 - 622 ○△ 7 ー 3211 03 ー 00×× 9：00∼17：30（土・日・祝は休み） 電話番号はおかけ間違いのないようお願いいたします。 8 申込書裏面 「外国PEPs関係者について」 をご参照のうえ、 外国PEPsに該当するか 否かをご申告ください。 お取扱会社を経由してお申込みの場合は、 お取扱会社にて必ずご記入ください。
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