（別紙様式１－１） 平成２９年度愛知教育大学研究生（外国人留学生）入学願書 （教育学部・大学院教育学研究科） 年 月 日 ※黒インクまたは黒のボールペンを使用し，本人自身が，ていねいにはっきりと記入してください。 氏名の読み方（氏名の母国における発音）をカタカナで記入してください。 フリガナ 写真貼付 氏名を自分の国の文字で記入してください。 出願前３か月以内に上半 身，正面，脱帽，無背景で 撮影した写真 氏 名 氏名を旅券と同じローマ字で記入してください。 （縦４㎝×横３㎝） 旅券と同じ署名をしてください。 署 名 年 月 日生 生年月日 （出願時の年齢 歳） 性 別 国 籍 又は地域 現有の 在留資格 旅券番号 現有の 年 月 日まで 在留期間 有効期限 〒 現住所 電 話 ＦＡＸ 携帯電話 e-mail 氏 名 志願者との関係 母国の緊 〒 急連絡先 又は本人 の住所 電 話 ＦＡＸ 携帯電話 e-mail 氏 名 志願者との関係 〒 日本国内 の連絡先 電 話 ＦＡＸ 携帯電話 e-mail 名 称 勤務先 〒 電 話 （別紙様式１－２） ＦＡＸ 男 ・ 女 年 月 日から 年 月 日まで フリガナ 氏 名 生年月日 学 歴 性 別 所在地・学校名 （例：○○州（省）○○市○○学校○○学部） 正規の修学 年限（学制） 年 初等教育 （小学校） 年 年 中等学校 年 （中学校・ 高等学校） 年 年 大 学・ 大学院等 （専攻名・ 学位等も 記入して くださ い。） 年 年 年 正規の修業年限の合計 年 年 日本語 教育機関 年 英 語 在学年数 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 在学年数の合計 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月入学・編入学 年 月卒業・ 退学 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 試 験 名 及 び 得 点 語学能力 日本語 在学期間 日本留学試験 「日本語」 点 （第 回， 年 月実施） 日本語能力試験 （ 級） 点 ＴＯＥＦＬ （TOTAL SCORE ） ＩＥＬＴＳ （OVERALL BAND ） 奨 学 金 受 給 状 況 奨 学 金 名 称 奨学金支給機関名 奨学金支給金額 ※勤務した経験がある場合には，勤務先・職名及び在職期間を記入してください。 勤 務 先 名 称 在 職 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 職 歴 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 職 名 （別紙様式１－３） フリガナ 氏 名 生年月日 性 別 氏 名 在学保証人 （日本国籍を 有する者又は 日本に在住 する外国人で 保証能力の ある者。） 志願者との関係 〒 電 話 ＦＡＸ 携帯電話 e-mail 専攻分野 研究題目 研究目的 指導教員 研究期間 年 月 日 ～ 年 月 日 受入を内 所 属 諾した旨 を確認す る指導教 職 名 員による 署名・捺 氏 名 印 印 【以下記入不要】 □入学願書（別紙様式1-1,1-2,1-3） □研究計画調書（別紙様式２） □最終出身学校の卒業（修了）証明書 □最終出身学校の卒業（修了）見込証明書 □最終出身学校の成績証明書 □所属長の承諾書（別紙様式３）（□不要） 提出書類 □健康診断書（別紙様式４） 確 認 □最終出身学校の推薦書 □日本語能力証明書 又は □別紙様式５ □経済能力証明書（別紙様式６） □研究生受入承諾書（別紙様式７） □保証書（別紙様式８） □外国人登録証明書・パスポート(写)(□不要) 学籍番号 検 定 料 □納入済 □納入不要 検定料納入印
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