Nachweis des Beschäftigungsverbots

Techniker Krankenkasse
22790 Hamburg
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PLZ, Ort
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Betriebs-Nr.
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Bitte beachten Sie: Der Antrag muss handschriftlich unterschrieben sein.
Nachweis des Beschäftigungsverbotes für
Rentenversicherungsnummer:
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Individuelles Beschäftigungsverbot gemäß ärztlichem Attest
Die Entgeltzahlung wird wegen eines Beschäftigungsverbotes gemäß § 3 Abs. 1 oder
§ 6 Abs. 2 MuschG geleistet. Eine entsprechende ärztliche Bescheinigung liegt bei.
Generelles Beschäftigungsverbot gemäß Mutterschutzgesetz
ab dem
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Tag
Monat
Jahr
Die Entgeltzahlung wird wegen eines Beschäftigungsverbotes gemäß § 4 oder § 6 Abs. 3
oder § 8 Abs. 1, 3 oder 5 MuschG geleistet.
Wir bestätigen, dass eine der in diesen Vorschriften aufgeführten Beeinträchtigungen am
Arbeitsplatz unserer Arbeitnehmerin vorliegt. Eine innerbetriebliche Umsetzung auf einen
Arbeitsplatz ohne diese Beeinträchtigungen ist nicht möglich.
W460004
Datum, Stempel, Unterschrift

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