KFZ Schadenmeldung - Versicherungen Fulda

Schadenanzeige
Kfz-Versicherung Nr.:
 Haftpflicht
 Kasko
 Schutzbrief
Schadentag
Uhrzeit
Schadenort
Versicherungsnehmer
Name, Vorname
Anschrift
Telefon
Vorsteuerabzugsberechtigt
 Ja
 Nein
Fahrer
Fremdschaden (Geschädigter)
Name, Vorname
Anschrift
Name, Vorname
Anschrift
Geburtsdatum
Alkoholgenuss
 nein  ja – Ergebnis der Alkohol-Kontrolle _______ ‰
Telefon
Sachschaden: Art und Höhe, bei Kfz bitte auch Kennz. angeben
Eigenes Fahrzeug
Amtl. Kennzeichen
aktueller km-Stand
Eigener Schaden (Schäden am eigene Kfz) Art und Höhe
Sonstige Geschädigte: Art und Höhe, bei Kfz bitte auch Kennz.
Besichtigungsmöglichkeit: Name, Anschrift, Telefon
Personenschaden:  nein  ja
Name, Vorname:
Anschrift:
Ist Ihr Fahrzeug geleast/sicherungsübereignet? ja  nein
Zahlung erbeten an:
Bankleitzahl:
Konto-Nr.:
Telefon
Verletzungen
Krankenhausbehandlung  ja  nein
Schadenhergang (ggf. Skizze beifügen)
Haben Sie eigene Ansprüche beim Gegner angemeldet oder beabsichtigen Sie dies?
Zeugen (Name, Anschrift, Telefon) :
Polizeiaufnahme
 ja  nein
 nein  ja Dienststelle:
Tagebuch-Nr.:
Gebührenpflichtige Verwarnung  nein  ja
Höhe:
Wichtiger Hinweis!
Vorsätzlich falsche oder unvollständige Angaben führen auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes, wenn dem Versicherer
daraus kein Nachteil entsteht.
Ich bestätige, dass alle Angaben wahrheitsgemäß richtig sind
Datum und Unterschrift des Versicherungsnehmers
Schadenanzeige Kfz Rev.-Stand 02-17.11.2009

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