Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
für das Berichtsjahr 2010
Diakonissenanstalt Emmaus
Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ
auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 24.06.2011 um 09:27 Uhr erstellt.
DKTIG: http://www.dktig.de
ProMaTo: http://www.netfutura.de
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses .......................................6
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ......................................................... 6
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses ........................................................... 6
A-3 Standort(nummer) ........................................................................................................ 6
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers ..................................................................... 6
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus ............................................................................... 6
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses ............................................................... 7
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ........................................ 7
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses ... 8
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses ................................................................................................................... 8
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ................ 9
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses ........................................................... 11
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ...................................................... 11
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: .................................................................................. 11
A-14 Personal des Krankenhauses ................................................................................. 12
A-14.2 Pflegepersonal ........................................................................................................................................12
A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal ......................................................................................................13
A-15 Apparative Ausstattung ........................................................................................... 13
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /
Fachabteilungen ..........................................................................................................................15
B-[1] Fachabteilung Innere Medizin ........................................................................................................15
B-[1].1 Name [Innere Medizin] .......................................................................................... 15
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin] ..................................................... 16
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin] ....................... 17
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin] ..................................... 17
B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin] .................................................................................. 17
B-[1].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................. 18
B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen.............................................................................................................19
B-[1].7 Prozeduren nach OPS .......................................................................................... 19
B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren ...........................................................................................................20
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................. 20
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V...................................................... 21
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ....... 21
B-[1].11 Personelle Ausstattung ...................................................................................... 21
B-[1].11.2 Pflegepersonal ...................................................................................................................................22
B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal .................................................................................................23
B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie ......................................................................... 24
B-[2].1 Name [Allgemeine Chirurgie]............................................................................... 24
B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Chirurgie] .......................................... 25
B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie] ............ 26
B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Chirurgie] .......................... 26
B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie] ....................................................................... 26
B-[2].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................. 27
B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen.............................................................................................................27
B-[2].7 Prozeduren nach OPS .......................................................................................... 28
B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren ...........................................................................................................29
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................. 29
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V...................................................... 29
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ....... 30
B-[2].11 Personelle Ausstattung ...................................................................................... 30
B-[2].11.2 Pflegepersonal ...................................................................................................................................31
B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal .................................................................................................32
B-[3] Fachabteilung Anästhesie .......................................................................................... 33
B-[3].1 Name [Anästhesie] ............................................................................................... 33
B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Anästhesie] ........................................................... 34
B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Anästhesie] ............................. 34
B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Anästhesie] ........................................... 34
B-[3].5 Fallzahlen [Anästhesie] ........................................................................................ 34
B-[3].6 Diagnosen nach ICD ............................................................................................. 34
B-[3].7 Prozeduren nach OPS .......................................................................................... 35
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ............................................................. 35
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V...................................................... 35
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ....... 35
B-[3].11 Personelle Ausstattung ...................................................................................... 35
B-[3].11.2 Pflegepersonal ...................................................................................................................................36
B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal .................................................................................................36
Teil C - Qualitätssicherung............................................................................. 37
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .................... 37
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V ............................................................................................................ 37
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung ........................................................................................................... 37
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ......................... 37
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr.
2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") .................................................................... 37
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
............................................................................................................................................ 37
Teil D - Qualitätsmanagement ........................................................................ 38
D-1 Qualitätspolitik ........................................................................................................... 38
D-2 Qualitätsziele .............................................................................................................. 38
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ..................................... 40
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ................................................................. 40
D-5 Qualitätsmanagementprojekte .................................................................................. 44
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ................................................................... 45
Einleitung
Abbildung: Krankenhaus der Diakonissenanstalt EMMAUS
Seit 2005 gilt für deutsche Krankenhäuser die gesetzliche Verpflichtung, alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht
nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V den Krankenkassen zur Veröffentlichung zur Verfügung zu stellen. Damit ist es
möglich, Patienten und deren Angehörige, einweisende Ärzte, kooperierende Kliniken, Kostenträger und die interessierte
Öffentlichkeit über die Qualität, das Leistungsspektrum und die Ergebnisse der Arbeit zu informieren.
Das Krankenhaus der Diakonissenanstalt EMMAUS ist ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit 105
Planbetten. Als kleines Haus in ländlicher Umgebung bietet das Krankenhaus der Bevölkerung eine wohnortnahe und
zeitgerechte Versorgung mit moderner Diagnostik und Therapie in den Fachgebieten Innere Medizin und Chirurgie.
Der Träger des Krankenhauses, die Diakonissenanstalt EMMAUS, ist eine kirchliche Stiftung bürgerlichen Rechts, die in
Geschichte und Gegenwart der Herrnhuter Brüdergemeine eng verbunden ist und auf eine lange Tradition speziell in der
Krankenpflege zurückblickt. Am 6. Mai 1866 in Gnadenfeld/Oberschlesien gegründet, wurde der Standort 1883 nach Niesky
verlegt. 1900 erfolgte die Einweihung des Krankenhauses. Nach Inbetriebnahme des Krankenhausneubaus im Jahr 1995
wurde der historische Altbau zum Altenpflegeheim umgebaut.
Heute bietet die Diakonissenanstalt Emmaus der Bevölkerung der Region eine geschlossene Versorgungskette: Das
Leistungsangebot erstreckt sich von der Kinderbetreuung, den Möglichkeiten der Berufsausbildung über die gesundheitliche
Betreuung bis hin zur Altenpflege sowie einem ambulanten Hospizdienst.
Der gesellschaftlichen Verantwortung bezüglich der Ausbildung von Jugendlichen wird die Diakonissenanstalt EMMAUS in
hohem Maße gerecht. An zwei Ausbildungsstätten in Niesky und Bautzen werden insgesamt ca. 150 Gesundheits- und
Krankenpfleger und Altenpfleger ausgebildet.
Der vorliegende Qualitätsbericht gliedert sich in vier Teile. In den Abschnitten A und B werden neben allgemeinen Strukturund Leistungsdaten, Versorgungsschwerpunkten und medizinisch-pflegerischen Leistungsangeboten des Krankenhauses
auch fachabteilungsspezifische Daten dargestellt. Der Abschnitt C widmet sich der externen Qualitätssicherung. Im Abschnitt
D werden die Qualitätspolitik und –ziele sowie der Aufbau eines internen Qualitätsmanagementsystems beschrieben.
Niesky, im Juni 2011
Der Vorstand
Links:
http://www.emmaus-niesky.de
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Matthias Schröter, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der
Angaben im Qualitätsbericht.
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Hausanschrift:
Diakonissenanstalt EMMAUS
Bautzener Str. 21
02906 Niesky
Telefon:
03588 / 264 - 0
Fax:
03588 / 264 - 666
E-Mail:
[email protected]
Internet:
http://www.emmaus-niesky.de
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
261401278
A-3 Standort(nummer)
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Name:
Diakonissenanstalt EMMAUS
Art:
freigemeinnützig
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
Nein
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Organigramm: des Krankenhauses
Der Träger des Krankenhauses ist die Diakonissenanstalt EMMAUS.
Der Kaufm. Vorstand der Stiftung ist in der Krankenhausleitung vertreten und für alle Belange des Krankenhauses zuständig.
Das Krankenhaus ist ein Haus der Regelversorgung mit den Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin und Anästhesie. Die
Abteilung Innere Medizin ist in zwei Chefarztbereiche geteilt, in den Bereich Kardiologie/Allgemeine Innere und den Bereich
Diabetologie. Die beiden anderenFachabteilungen werden ebenfalls durch einen Chefarzt geleitet.Der Pflegedienstleiter ist
organisatorisch für das Pflege-, Funktions- und medizinisch-technische Personal auf den Stationen und in den
Funktionsbereichen zuständig.Zu der direkt dem Krankenhaus zuzuordnenden Verwaltung gehören die Patientenaufnahme,
die Rezeption,das Archiv und das Medizincontrolling. Alle anderen verwaltungstechnischen Funktionen werden von der
Zentralen Verwaltung der Stiftung wahrgenommen.
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ?
Nein
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr.
VS00
Fachabteilungsübergreifender
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkt:
Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind:
Diabetologie
Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie
Kommentar / Erläuterung:
Vernetzung von stationärer und
ambulanter Behandlung durch unseren
Diabetologen Chefarzt Stengel.
Patienten können von ihm sowohl ins
Krankenhaus wie auch in die ambulante
Therapie begleitet werden, da er eine
niedergelassene
Diabetesschwerpunktpraxis am
Krankenhaus hat.
VS00
Palliativmedizin
Innere Medizin,
Es wird eine kompetente medizinische
Betreuung (stationär/teilstationär) wie
auch eine versierte Palliativbegleitung
angeboten. Wir haben einen seperaten
ambulanten Palliativbereich. Die
Patienten werden von unserem
Palliativmediziner Dr. Ansorge und
speziell ausgebildeten Schwestern
betreut.
VS00
Radiologie
Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie
digitale Bildverarbeitung,
Leistungsspektrum der gesamten
konventionellen Röntgendiagnostik,
Computertomographie,
Durchleuchtungsverfahren
VS00
Schmerztherapie
Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie,
Im Krankenhaus gibt es seit April 2010
Anästhesie
eine Schmerzambulanz unter der
Leitung unseres Chefarztes Dr.
Drechsel.
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
MP03
Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare
MP00
Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und
Kommentar / Erläuterung:
Sozialarbeiterinnen
MP08
Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
Rehaberatung
MP09
Besondere Formen/Konzepte der Betreuung
Hospizdienst
von Sterbenden
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot:
MP12
Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder
Kommentar / Erläuterung:
Kinder)
MP14
Diät- und Ernährungsberatung
MP15
Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl
eitungspflege
MP24
Manuelle Lymphdrainage
MP25
Massage
MP26
Medizinische Fußpflege
MP31
Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32
Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-
externe Firma
und/oder Gruppentherapie
MP35
Rückenschule/ Haltungsschulung
MP37
Schmerztherapie/-management
MP63
Sozialdienst
MP39
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung
von Patienten und
MP13
Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und
Diabetikerinnen
MP47
Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik
MP48
Wärme- u. Kälteanwendungen
MP00
Wirbelsäulengymnastik
MP51
Wundmanagement
MP52
Zusammenarbeit mit/Kontakt zu
Spezielle Versorgung chron. Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris
Selbsthilfegruppen
MP68
Zusammenarbeit mit
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter
Pflege/Kurzzeitpflege
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr.
Serviceangebot:
SA01
Aufenthaltsräume
SA12
Balkon/Terrasse
SA59
Barrierefreie Behandlungsräume
SA55
Beschwerdemanagement
SA39
Besuchsdienst/ Grüne Damen
SA22
Bibliothek
SA23
Cafeteria
SA44
Diät-/Ernährungsangebot
Kommentar / Erläuterung:
Auf einer Etage eine Dachterasse vorhanden
Nr.
Serviceangebot:
Kommentar / Erläuterung:
SA41
Dolmetscherdienste Sprache, ggf.
vorallem Russisch, Polnisch, Englisch
Gebärdendolmetscher
SA03
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA13
Elektrisch verstellbare Betten
SA40
Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und
Besucher
SA24
Faxempfang für Patienten
SA14
Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer
SA49
Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltun
gen
SA20
Frei wählbare Essenszusammenstellung
(Komponentenwahl)
SA26
Frisiersalon
SA46
Getränkeautomat
SA29
Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle,
Meditationsraum)
SA30
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Patienten
SA21
Kostenlose Getränkebereitstellung
SA31
Kulturelle Angebote
SA47
Nachmittagstee/-kaffee
SA51
Orientierungshilfen
SA33
Parkanlage
SA56
Patientenfürsprache
SA52
Postdienst
SA34
Rauchfreies Krankenhaus
SA06
Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA17
Rundfunkempfang am Bett
SA42
Seelsorge
SA00
Sozialdienst
SA54
Tageszeitungsangebot
SA08
Teeküche für Patienten
SA18
Telefon
SA09
Unterbringung Begleitperson
SA11
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
150 m im Altenpflegeheim vorhanden
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
trifft nicht zu / entfällt
A-11.1 Forschungsschwerpunkte
trifft nicht zu / entfällt
A-11.2 Akademische Lehre
trifft nicht zu / entfällt
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen
trifft nicht zu / entfällt
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
105 Betten
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl:
3884
Teilstationäre Fallzahl:
44
Ambulante Fallzahlen
Patientenzählweise:
6911
A-14 Personal des Krankenhauses
A-14.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
Kommentar/ Erläuterung
17,3 Vollkräfte
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
davon Fachärzte und Fachärztinnen 15,2 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen
0 Personen
(nach § 121 SGB V)
Ärzte und Ärztinnen, die keiner
0 Vollkräfte
Fachabteilung zugeordnet sind
A-14.2 Pflegepersonal
Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger und 47,3 Vollkräfte
Ausbildungsdauer
3 Jahre
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
0,0 Vollkräfte
3 Jahre
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
0,0 Vollkräfte
3 Jahre
Pflegeassistenten und
0,0 Vollkräfte
2 Jahre
2,6 Vollkräfte
1 Jahr
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
0,0 Vollkräfte
ab 200 Std. Basiskurs
Entbindungspfleger und Hebammen
0 Personen
3 Jahre
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Operationstechnische Assistenten und 0,0 Vollkräfte
Operationstechnische Assistentinnen
3 Jahre
Kommentar/ Erläuterung
A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal:
Anzahl:
Kommentar/ Erläuterung:
SP35
Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und
3
Diabetesassistent/Diabetesassistentin
Diabetes-assistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und
Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement
SP04
Diätassistent und Diätassistentin
1
SP21
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
6
SP25
Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
1
SP28
Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und
2
Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter
und Wundbeauftragte
A-15 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte
Umgangssprachliche Bezeichnung
AA58
24h-Blutdruck-Messung
Ja
AA59
24h-EKG-Messung
Ja
AA01
Angiographiegerät/DSA
Gerät zur Gefäßdarstellung
24h
Ja
Kommentar / Erläuterung
in Kooperation mit der Praxis
Dr.Gabel/Dr. Ullrich am
Klinikum Görlitz
AA37
Arthroskop
Gelenksspiegelung
AA38
Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte
Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft
postivem Beatmungsdruck
AA03
Belastungs-EKG/Ergometrie
Belastungstest mit Herzstrommessung
AA39
Bronchoskop
Gerät zur Luftröhren- und
Ja
Bronchienspiegelung
AA08
Computertomograph (CT)
Schichtbildverfahren im Querschnitt
Ja
mittels Röntgenstrahlen
AA40
Defibrillator
Gerät zur Behandlung von
lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörungen
AA65
Echokardiographiegerät
AA46
Endoskopisch-retrograde-Cholangio-Pa Spiegelgerät zur Darstellung der Gallennkreaticograph (ERCP)
und Bauchspeicheldrüsengänge mittels
Röntgenkontrastmittel
AA45
Endosonographiegerät
Ultraschalldiagnostik im Körperinneren
AA12
Gastroenterologisches Endoskop
Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung
Ja
Nr.
Vorhandene Geräte
Umgangssprachliche Bezeichnung
24h
Kommentar / Erläuterung
AA13
Geräte der invasiven Kardiologie
Behandlungen mittels Herzkatheter
Ja
Kardioversionsgerät vor Ort,
Herzkatherlabor in
Kooperation mit der Praxis
Dr.Ullrich/Dr. Gabel am
Klinikum Görlitz
AA15
Geräte zur Lungenersatztherapie/
Ja
-unterstützung
AA19
Kipptisch
Gerät zur Messung des Verhaltens der
Kenngrößen des Blutkreislaufs bei
Lageänderung
AA52
Laboranalyseautomaten für
Laborgeräte zur Messung von
Hämatologie, klinische Chemie,
Blutwerten bei Blutkrankheiten,
Gerinnung und Mikrobiologie
Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden
Ja
und Infektionen
AA53
Laparoskop
Bauchhöhlenspiegelungsgerät
AA22
Magnetresonanztomograph (MRT)
Schnittbildverfahren mittels starker
Nein
Magnetfelder und elektromagnetischer
in Kooperation mit einer
radiologischen Praxis
Wechselfelder
AA55
MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende,
also gewebeschonende Chirurgie
AA67
Operationsmikroskop
AA27
Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät
Ja
AA29
Sonographiegerät/Dopplersonographieg Ultraschallgerät/mit Nutzung des
Ja
erät/Duplexsonographiegerät
AA31
Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung
Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall
digitale Bildverarbeitung
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /
Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Innere Medizin
B-[1].1 Name [Innere Medizin]
Innere Medizin
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
0100
Hausanschrift:
Plittstraße 24
02906 Niesky
Telefon:
03588 / 264 - 502
Fax:
03588 / 264 - 666
E-Mail:
[email protected]
Internet:
http://www.emmaus-niesky.de
Chefärztinnen/-ärzte:
Titel:
Name, Vorname:
Funktion:
Tel. Nr., Email:
Sekretariat:
Belegarzt / KH-Arzt:
Dr. med.
Scholze, Uwe
Chefarzt Innere
03588 / 264-502
Frau Herrmann
KH-Arzt
Medizin
u.scholze@emmausFrau Herrmann
KH-Arzt
niesky.de
Stengel, Rainer
Chefarzt Innere
03588 / 264-502
Medizin / Diabetologie r.stengel@emmaus-ni
esky.de
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin]
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung
VR15
Arteriographie
VI29
Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis
VI43
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
VR10
Computertomographie (CT), nativ
VR11
Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VI07
Diagnostik und Therapie der Hypertonie
Kooperation mit Praxis Dr. Gabel/Dr. Ullrich in Görlitz
(Hochdruckkrankheit)
VI10
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten
VI15
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
Atemwege und der Lunge
VI14
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
Leber, der Galle und des Pankreas
VI12
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des
Darmausgangs
VI11
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des
Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
VI33
Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen
VI09
Diagnostik und Therapie von hämatologischen
in Kooperation mit onkologischer Praxis Dr. Shilf in Görlitz
Erkrankungen
VI31
Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
VI01
Diagnostik und Therapie von ischämischen
Herzkrankheiten
VI16
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
VI05
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen,
der Lymphgefäße und der Lymphknoten
VI18
Diagnostik und Therapie von onkologischen
Erkrankungen
VI25
Diagnostik und Therapie von psychischen und
Verhaltensstörungen
VI03
Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der
Herzkrankheit
VI06
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären
Krankheiten
VR04
Duplexsonographie
VR03
Eindimensionale Dopplersonographie
VI35
Endoskopie
VR06
Endosonographie
VI20
Intensivmedizin
in Kooperation mit onkologischer Praxis Dr. Shilf in Görlitz
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung
VR01
Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR02
Native Sonographie
VI37
Onkologische Tagesklinik
VI38
Palliativmedizin
VR16
Phlebographie
VI39
Physikalische Therapie
VI40
Schmerztherapie
VR05
Sonographie mit Kontrastmittel
teilstationäre Chemotherapien
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin]
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00
siehe Kapitel A9
Kommentar / Erläuterung
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin]
Nr.
Serviceangebot
SA00
siehe Kapitel A10
B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin]
Vollstationäre Fallzahl:
2548
Teilstationäre Fallzahl:
139
Kommentar / Erläuterung
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang
ICD-10- Ziffer*: Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
I50
255
Herzschwäche
2
I67
107
Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn
3
E11
97
Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2
4
I10
89
Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
5
I48
71
Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens
5
K29
71
Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms
7
J44
69
Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD
8
C18
63
Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon)
9
I63
60
Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt
10
I21
58
Akuter Herzinfarkt
11
F10
49
Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol
12
G45
47
Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen
13
H81
46
Störung des Gleichgewichtsorgans
14
R55
44
Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps
15
I64
38
Schlaganfall, nicht als Blutung oder Blutgefäßverschluss bezeichnet
16
G40
34
Anfallsleiden - Epilepsie
17
K80
32
Gallensteinleiden
18
K52
30
Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder
andere Krankheitserreger verursacht
19
J15
29
Lungenentzündung durch Bakterien
20
F41
28
Sonstige Angststörung
21
I20
27
Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris
22
A08
26
Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Krankheitserreger
22
M54
26
Rückenschmerzen
24
J20
25
Akute Bronchitis
25
I95
24
Niedriger Blutdruck
25
J18
24
Lungenentzündung
27
K25
23
Magengeschwür
27
N39
23
Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase
27
R07
23
Hals- bzw. Brustschmerzen
30
I47
22
Anfallsweise auftretendes Herzrasen
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
Rang
ICD-10 Ziffer:
Anzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
A41
20
Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)
1
D50
20
Blutarmut durch Eisenmangel
1
I49
20
Sonstige Herzrhythmusstörung
4
C20
19
Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs
4
F45
19
Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme
Störung
4
K57
19
Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose
7
C22
18
Krebs der Leber bzw. der in der Leber verlaufenden Gallengänge
7
I26
18
Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie
9
D46
17
Krankheit des Knochenmarks mit gestörter Blutbildung - Myelodysplastisches Syndrom
9
J69
17
Lungenentzündung durch Einatmen fester oder flüssiger Substanzen, z.B. Nahrung oder Blut
11
I80
16
Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche
Venenentzündung
11
K21
16
Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft
11
K83
16
Sonstige Krankheit der Gallenwege
14
C25
15
Bauchspeicheldrüsenkrebs
14
C34
15
Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs
16
C16
14
Magenkrebs
B-[1].7 Prozeduren nach OPS
B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang
OPS-301 Ziffer: Anzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
3-200
517
Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
2
1-632
471
Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung
3
8-930
365
Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in
der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
4
1-440
217
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen
bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
5
3-225
191
Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel
6
1-650
176
Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie
7
8-800
142
Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf
einen Empfänger
8
3-222
139
Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel
9
8-542
125
Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut
10
1-712
123
Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung
11
5-513
103
Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung
Rang
OPS-301 Ziffer: Anzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
12
8-543
Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur
95
Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden
13
1-275
67
Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch
(Katheter)
14
6-001
52
Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs
15
8-837
50
Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter)
entlang der Blutgefäße
16
1-444
42
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung
17
3-990
37
Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung
18
5-893
35
Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem
Gewebe an Haut oder Unterhaut
19
3-226
31
Computertomographie (CT) des Beckens mit Kontrastmittel
20
3-220
27
Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel
21
1-631
24
Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung
21
3-052
24
Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE
23
5-452
19
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms
24
8-706
18
Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung
25
8-016
17
Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung
25
8-831
17
Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist
27
5-399
16
Sonstige Operation an Blutgefäßen
28
8-640
15
Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation
29
1-654
13
Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung
29
3-202
13
Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel
B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
keine Angaben
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr
Art der Ambulanz
Bezeichnung der
Nr. / Leistung
Kommentar / Erläuterung
Ambulanz
AM05 Ermächtigung zur ambulanten
Echokardiographien
Behandlung nach § 116
AM08 Notfallambulanz (24h)
AM07 Privatambulanz
AM11 Vor- und nachstationäre
Leistungen nach § 115a SGB V
Privatliquidation Chefärzte
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang
OPS-Ziffer Anzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
(4-stellig):
1
1-650
422
Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie
2
1-444
85
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung
3
5-452
55
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms
4
5-492
18
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
nicht vorhanden
B-[1].11 Personelle Ausstattung
B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
Kommentar/ Erläuterung
8,9 Vollkräfte
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,9 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen
0 Personen
(nach § 121 SGB V)
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung:
Schwerpunktkompetenzen):
AQ67
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
AQ25
Innere Medizin und SP Endokrinologie und
Diabetologie
AQ26
Innere Medizin und SP Gastroenterologie
Nr.
Zusatz-Weiterbildung:
ZF30
Palliativmedizin
Kommentar / Erläuterung:
B-[1].11.2 Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger und 35,1 Vollkräfte
3 Jahre
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
0 Vollkräfte
3 Jahre
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
0 Vollkräfte
3 Jahre
Pflegeassistenten und
0 Vollkräfte
2 Jahre
1,8 Vollkräfte
1 Jahr
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
0 Vollkräfte
ab 200 Std. Basiskurs
Entbindungspfleger und Hebammen
0 Personen
3 Jahre
Operationstechnische Assistenten und 0 Vollkräfte
3 Jahre
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Operationstechnische Assistentinnen
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
Kommentar / Erläuterung:
akademischer Abschluss:
PQ03
Hygienefachkraft
PQ04
Intensivpflege und Anästhesie
PQ05
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ07
Onkologische Pflege/Palliative Care
Nr.
Zusatzqualifikation:
ZP02
Bobath
ZP04
Endoskopie/Funktionsdiagnostik
ZP12
Praxisanleitung
ZP16
Wundmanagement
Kommentar / Erläuterung:
Kommentar/ Erläuterung
B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal
Für die Innere Medizin steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal
Anzahl
Kommentar/ Erläuterung
SP35
Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und
3 Vollkräfte
Diabetesassistent/Diabetesassistentin
Diabetes-assistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und
Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement
SP04
Diätassistent und Diätassistentin
1 Vollkräfte
SP21
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
6 Vollkräfte
SP25
Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
1 Vollkräfte
SP28
Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und
2 Vollkräfte
Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter
und Wundbeauftragte
B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie
B-[2].1 Name [Allgemeine Chirurgie]
Allgemeine Chirurgie
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
1500
Hausanschrift:
Plittstraße 24
02906 Niesky
Telefon:
03588 / 264 - 505
Fax:
03588 / 264 - 666
E-Mail:
[email protected]
Internet:
http://www.emmaus-niesky.de
Chefärztinnen/-ärzte:
Titel:
Name, Vorname:
Funktion:
Tel. Nr., Email:
Sekretariat:
Belegarzt / KH-Arzt:
Dr. med.
Georgi, Winfried
Chefarzt
03588/264-505
Frau Schönfeld
KH-Arzt
w.georgi@emmaus-ni
esky.de
B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Chirurgie]
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie Kommentar / Erläuterung
VC63
Amputationschirurgie
untere Extremitäten
VR15
Arteriographie
in Kooperation mit der Praxis Dr. Ullrich/Dr. Gabel in Görlitz
VC66
Arthroskopische Operationen
Kniegelenk
VC27
Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC29
Behandlung von Dekubitalgeschwüren
VC50
Chirurgie der peripheren Nerven
VR10
Computertomographie (CT), nativ
VR11
Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
VD04
Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der
Unterhaut
VC31
Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
VC42
Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC19
Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und
Folgeerkrankungen
VC39
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und
des Oberschenkels
VC41
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der
Knöchelregion und des Fußes
VC35
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der
Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des
Beckens
VC36
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter
und des Oberarmes
VC37
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des
Ellenbogens und des Unterarmes
VC38
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des
Handgelenkes und der Hand
VC40
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und
des Unterschenkels
VC32
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
VR04
Duplexsonographie
VR03
Eindimensionale Dopplersonographie
VC21
Endokrine Chirurgie
VR06
Endosonographie
VO15
Fußchirurgie
VC28
Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
VC18
Konservative Behandlung von arteriellen
Gefäßerkrankungen
VR01
Konventionelle Röntgenaufnahmen
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie Kommentar / Erläuterung
VC23
Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
VC22
Magen-Darm-Chirurgie
VC26
Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC56
Minimalinvasive endoskopische Operationen
VC55
Minimalinvasive laparoskopische Operationen
VR02
Native Sonographie
VC71
Notfallmedizin
VR16
Phlebographie
VC57
Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
VC62
Portimplantation
VC30
Septische Knochenchirurgie
VC24
Tumorchirurgie
VD20
Wundheilungsstörungen
B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie]
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00
siehe Kapitel A9
Kommentar / Erläuterung
B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Chirurgie]
Nr.
Serviceangebot
SA00
siehe Kapitel A10
Kommentar / Erläuterung
B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie]
Vollstationäre Fallzahl:
1336
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[2].6 Diagnosen nach ICD
B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang
ICD-10- Ziffer*: Fallzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
M23
150
Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes
2
S06
76
Verletzung des Schädelinneren
3
S72
73
Knochenbruch des Oberschenkels
4
K80
60
Gallensteinleiden
5
K40
59
Leistenbruch (Hernie)
6
S52
56
Knochenbruch des Unterarmes
7
S82
52
Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
8
K35
41
Akute Blinddarmentzündung
9
E11
34
Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2
9
S83
34
Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder
11
K57
32
Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose
12
S42
28
Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms
13
R10
27
Bauch- bzw. Beckenschmerzen
14
M20
26
Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen
15
K56
23
Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch
16
I83
20
Krampfadern der Beine
16
M54
20
Rückenschmerzen
18
T84
19
Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in
Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken
19
M17
18
Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
20
K59
17
Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall
20
S32
17
Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens
22
S22
14
Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule
22
S30
14
Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens
24
C20
13
Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs
25
E04
11
Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse
25
K61
11
Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters
25
L05
11
Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus
28
K42
10
Nabelbruch (Hernie)
28
K43
10
Bauchwandbruch (Hernie)
28
K52
10
Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder
andere Krankheitserreger verursacht
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
keine Angaben
B-[2].7 Prozeduren nach OPS
B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
5-812
270
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine
Spiegelung
2
5-794
92
Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen
Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
3
8-800
81
Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen
Empfänger
4
8-930
80
Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der
Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
5
5-893
74
Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem
Gewebe an Haut oder Unterhaut
6
5-530
62
Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie)
7
5-793
61
Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknoc
8
3-200
60
Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
9
1-650
58
Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie
10
5-511
57
Operative Entfernung der Gallenblase
11
5-788
51
Operation an den Fußknochen
12
1-632
49
Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung
12
5-790
49
Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung
der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen
14
3-225
46
Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel
15
5-470
45
Operative Entfernung des Blinddarms
16
5-786
42
Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
17
5-892
37
Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut
18
5-895
34
Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut
19
5-900
32
Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B. mit einer Naht
20
5-787
27
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet wurden
21
3-203
26
Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel
22
5-385
24
Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein
23
5-811
22
Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
24
5-813
21
Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung
24
5-865
21
Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes
26
5-455
20
Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms
26
5-541
20
Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des dahinter liegenden Gewebes
28
5-469
19
Sonstige Operation am Darm
28
5-513
19
Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung
30
1-654
18
Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung
B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
Rang
OPS-Ziffer:
Anzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
1
5-069
18
Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen
2
5-808
15
Operative Gelenkversteifung
3
5-063
14
Operative Entfernung der Schilddrüse
3
5-894
14
Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr
Art der Ambulanz
Bezeichnung der
Nr. / Leistung
Kommentar / Erläuterung
Ambulanz
AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftlic
he Ambulanz
AM05 Ermächtigung zur ambulanten
Behandlung nach § 116
Chirurgische
nur mit Überweisung von
Sprechstunde
einem Orthopäden
AM08 Notfallambulanz (24h)
AM07 Privatambulanz
Privatliquidation Chefarzt
Dr. Georgi
AM11 Vor- und nachstationäre
Leistungen nach § 115a SGB V
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang
OPS-Ziffer Anzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
(4-stellig):
1
5-812
69
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine
Spiegelung
2
5-492
66
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges
3
8-200
33
Nichtoperatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs ohne operative Befestigung der Knochenteile mit
Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
4
5-530
22
Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie)
4
5-840
22
Operation an den Sehnen der Hand
4
5-859
22
Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln
7
5-787
21
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet wurden
8
5-056
18
Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur
Aufhebung der Nervenfunktion
8
5-849
18
Sonstige Operation an der Hand
10
8-201
16
Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der
Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten
11
5-841
12
Operation an den Bändern der Hand
12
5-399
9
Sonstige Operation an Blutgefäßen
Rang
OPS-Ziffer Anzahl:
Umgangssprachliche Bezeichnung:
(4-stellig):
13
5-813
8
Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung
14
5-795
7
Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen
14
5-897
7
Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis)
16
1-650
6
Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie
17
1-444
<= 5
Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung
17
5-041
<= 5
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven
17
5-385
<= 5
Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein
17
5-402
<= 5
Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region [als selbstständige Operation]
17
5-452
<= 5
Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms
17
5-534
<= 5
Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie)
17
5-535
<= 5
Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie)
17
5-536
<= 5
Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie)
17
5-780
<= 5
Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder durch Krankheitserreger
verunreinigten Knochenkrankheit
17
5-782
<= 5
Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe
17
5-788
<= 5
Operation an den Fußknochen
17
5-790
<= 5
Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung
der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen
17
5-796
<= 5
Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs an kleinen Knochen
17
5-800
<= 5
Offener operativer Eingriff an einem Gelenk
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:
Ja
B-[2].11 Personelle Ausstattung
B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
6,3 Vollkräfte
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,3 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
0 Personen
Kommentar/ Erläuterung
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung:
Schwerpunktkompetenzen):
AQ06
Allgemeine Chirurgie
AQ62
Unfallchirurgie
AQ13
Viszeralchirurgie
B-[2].11.2 Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger und 12,2 Vollkräfte
3 Jahre
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
0 Vollkräfte
3 Jahre
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
0 Vollkräfte
3 Jahre
Pflegeassistenten und
0 Vollkräfte
2 Jahre
0,8 Vollkräfte
1 Jahr
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
0 Vollkräfte
ab 200 Std. Basiskurs
Entbindungspfleger und Hebammen
0 Personen
3 Jahre
Operationstechnische Assistenten und 0 Vollkräfte
3 Jahre
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Operationstechnische Assistentinnen
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
Kommentar / Erläuterung:
akademischer Abschluss:
PQ03
Hygienefachkraft
PQ04
Intensivpflege und Anästhesie
PQ05
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ08
Operationsdienst
Nr.
Zusatzqualifikation:
ZP04
Endoskopie/Funktionsdiagnostik
ZP12
Praxisanleitung
ZP16
Wundmanagement
Kommentar / Erläuterung:
Kommentar/ Erläuterung
B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal
Für die Allgemeine Chirurgie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal
Anzahl
Kommentar/ Erläuterung
SP35
Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und
3 Vollkräfte
Diabetesassistent/Diabetesassistentin
Diabetes-assistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und
Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement
SP04
Diätassistent und Diätassistentin
1 Vollkräfte
SP21
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
6 Vollkräfte
SP25
Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
1 Vollkräfte
SP28
Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und
2 Vollkräfte
Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter
und Wundbeauftragte
B-[3] Fachabteilung Anästhesie
B-[3].1 Name [Anästhesie]
Anästhesie
Art der Abteilung:
Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit
Fachabteilungsschlüssel:
3700
Hausanschrift:
Plittstraße 24
02906 Niesky
Telefon:
03588 / 264 - 505
Fax:
03588 / 264 - 666
E-Mail:
[email protected]
Internet:
http://www.emmaus-niesky.de
Chefärztinnen/-ärzte:
Titel:
Name, Vorname:
Funktion:
Tel. Nr., Email:
Dr. med.
Drechsel, Jörg
Chefarzt Anästhesie 03588 / 264-505
[email protected]
Sekretariat:
Belegarzt / KH-Arzt:
Frau Schönfeld
KH-Arzt
B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Anästhesie]
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Kommentar / Erläuterung
Anästhesie
VX00
Anästhesie
Anwendung aller zur Zeit gängigen und modernen Narkoseverfahren. Als
Besonderheit überwachen die Ärzte die Narkosetiefe bei der Vollnarkose
mit Hilfe kontinuierlicher Hirnstrommessung.
VI20
Intensivmedizin
Betreuung der Patienten auf einer Intensiv-Überwachungsstation
VX00
Notfallmedizin
Beteiligung an der notärztlichen Versorgung im Rahmen des
Rettungsdienstes im Landkreis Görlitz. Verfügbarkeit bei ambulanter oder
stationärer Betreuung in der Notfallambulanz.
VI40
Schmerztherapie
Optimale und individuelle Schmerztherapie wird durch ein spezialisiertes
Schmerzteam gewährleitstet. Seit April 2010 haben wir im Krankenhaus
eine Schmerzambulanz. Geleitet von Chefarzt Dr. Drechsel.
B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Anästhesie]
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00
siehe Kapitel A9
Kommentar / Erläuterung
B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Anästhesie]
Nr.
Serviceangebot
SA00
siehe Kapitel A10
B-[3].5 Fallzahlen [Anästhesie]
Vollstationäre Fallzahl:
0
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[3].6 Diagnosen nach ICD
trifft nicht zu / entfällt
B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
trifft nicht zu / entfällt
B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
trifft nicht zu / entfällt
Kommentar / Erläuterung
B-[3].7 Prozeduren nach OPS
trifft nicht zu / entfällt
B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
trifft nicht zu / entfällt
B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
trifft nicht zu / entfällt
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr
Art der Ambulanz
Bezeichnung der
Nr. / Leistung
Kommentar / Erläuterung
Ambulanz
AM05 Ermächtigung zur ambulanten
Schmerzambulanz
Behandlung nach § 116
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
nicht vorhanden
B-[3].11 Personelle Ausstattung
B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
2 Vollkräfte
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
davon Fachärzte und Fachärztinnen 2 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
0 Personen
Kommentar/ Erläuterung
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung:
Schwerpunktkompetenzen):
AQ01
Anästhesiologie
Nr.
Zusatz-Weiterbildung:
ZF42
Spezielle Schmerztherapie
ZF44
Sportmedizin
Kommentar / Erläuterung:
B-[3].11.2 Pflegepersonal
Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger und 0 Vollkräfte
Ausbildungsdauer
3 Jahre
Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
0 Vollkräfte
3 Jahre
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
0 Vollkräfte
3 Jahre
Pflegeassistenten und
0 Vollkräfte
2 Jahre
0 Vollkräfte
1 Jahr
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
0 Vollkräfte
ab 200 Std. Basiskurs
Entbindungspfleger und Hebammen
0 Personen
3 Jahre
Operationstechnische Assistenten und 0 Vollkräfte
3 Jahre
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
Operationstechnische Assistentinnen
B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal
keine Angaben
Kommentar/ Erläuterung
Teil C - Qualitätssicherung
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
Die Chirurgische Abteilung nimmt seit 1999 an der bundesweiten Qualitätssicherungsstudie Rektum-Karzinom (AN-Institut
Magdeburg) sowie an der bundesweiten Magenkrebsstudie teil.
Die Ergebnisse sind auf Grund der geringen Fallzahl unseres Krankenhauses nur bedingt auswertbar, weichen aber nicht
von der mittleren Häufigkeit der Gesamtheit der Häuser ab.
Die Abteilung Innere Medizin nimmt an der externen Qualitätssicherungsmaßnahme "Linksherzkatheteruntersuchungen" teil.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1
Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")
trifft nicht zu / entfällt
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
Anzahl
1.
Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und
13 Personen
Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen
und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
2.
Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen
12 Personen
Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der
Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
3.
Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis
gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]
11 Personen
Teil D - Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Grundlage der Qualitätspolitik in der Diakonissenanstalt Emmaus und ihrem Krankenhaus ist das Leitbild, welches im Jahr
2006 verabschiedet wurde.
Nach diesem Leitbild kann die Qualitätspolitik für das Krankenhaus der Diakonissenanstalt Emmaus wie folgt beschrieben
werden: Ausgehend vom christlichen Glauben an Gottes Wertschätzung für den Menschen steht die Wertschätzung jedes
einzelnen Menschen, der uns begegnet, im Mittelpunkt allen Tuns in Behandlung, Pflege und Verwaltung. Einzigartigkeit und
Würde des Menschen sollen in allen Situationen geachtet, geschützt und gefördert werden. Die Haltung der Wertschätzung
gilt gegenüber Patienten, die sich uns anvertrauen, wie gegenüber Mitarbeitenden unseres Krankenhauses. Auch die
gegenseitige Kritik - im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses ein notwendiges Mittel - soll von dieser
Wertschätzung geprägt sein.
Um den Patienten optimal und ganzheitlich zu versorgen setzen die Mitarbeitenden ihre Fachlichkeit, ihre Menschlichkeit und
die Möglichkeiten des christlichen Glaubens ein. Mitarbeitende werden in ihrer Verantwortlichkeit ernst genommen und
arbeiten über die Grenzen der Fachbereiche hinaus zusammen. Weiterbildung, Supervision und kritische
Auseinandersetzung mit neuen Entwicklungen sind Teil des Prozesses der Qualitätssicherung.
Der Vorstand der Diakonissenanstalt, die Krankenhausleitung, sowie alle Hierarchieebenen sind diesem
Verbesserungsprozess verpflichtet. Das eingeführte Qualitätsmanagementsystem wird immer wieder den Erfordernissen der
Arbeit und den Abläufen im Krankenhaus angepasst. Dabei ist darauf zu achten, dass alle Abteilungen, Bereiche und
Professionen einbezogen werden.
Eine solide wirtschaftliche Basis ist Voraussetzung, um dem Versorgungsauftrag als Krankenhaus und der Verantwortung
als einer der größten regionalen Arbeitgeber gerecht zu werden. Dafür ist eine vorausschauende Planung und
Weiterentwicklung der medizinischen Leistungsangebote, gemessen am Bedarf, mit einer darauf abgestimmten
Personalentwicklung und Investitionspolitik, unter Beachtung der strukturellen und gesetzlichen Rahmenbedingungen
notwendig.
D-2 Qualitätsziele
Die grundsätzlichen Ziele der Einrichtung sind aus dem Leitbild der Diakonissenanstalt Emmaus abgeleitet.
Steigerung der Patientenzufriedenheit/Patientenorientierung
Zentrales Ziel des Krankenhauses ist die Zufriedenheit der Patienten und der begleitenden Angehörigen mit der
angebotenen ärztlichen und pflegerischen Versorgung, welche geprägt ist von hoher Kompetenz und persönlicher
Zuwendung. Die Patientenzufriedenheit wird seitmehreren Jahren im Rahmen einer permanenten Befragung erhoben. Die
Ergebnisse werden an die Abteilungen weitergegeben und im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
werden Schlussfolgerungen für die Arbeit der Abteilungen gezogen.
Der Patient wird als mündiger Partner gesehen, es werden seine Aktivitäten gefördert und seine eigenen Ressourcen in den
Heilungsprozess mit einbezogen. Für seine Heilung, Pflege und Betreuung arbeiten alle Berufsgruppen im Haus eng
zusammen.
Der Einsatz Grüner Damen im Krankenhaus erhöht die Qualität der Patientenbetreuung und somit auch die
Patientenzufriedenheit. Diese ehrenamtlichen Helferinnen unterstützen die Patienten bei der Organisation ihres
Krankenhausaufenthaltes.
Ein besonderes Augenmerk gilt der Tatsache, dass die Patienten immer älter werden. Die reibungslose Organisation der
nachstationären Versorgung wird dadurch immer wichtiger. Der Sozialdienst des Krankenhauses ist hier gut aufgestellt
undarbeitet stets eng mit den ambulanten Diensten der Region zusammen. Dieser Zusammenarbeit dienen auch die
jährlichen Pflegesymposien, die das Krankenhaus der Diakonissenanstalt Emmaus als Fortbildungsangebot für regionale
Pflegedienste ausrichtet.
Professionelle Pflege und Therapie schließen auch die individuelle Begleitung des Patienten auf dem Weg zu einem Leben
mit Einschränkungen oder auf dem Weg zum Sterben mit ein. Hierfür steht auch der ambulante Hospizdienst der
Diakonissenanstalt Emmaus zur Verfügung.
Sicherstellung einer hohen Qualität der Leistungserbringung
Neben den gesetzlich geforderten externen Qualitätssicherungsmaßnahmen werden interne Verfahren zur Qualitätssicherung geschaffen bzw. vorhandene weiterentwickelt.
Beispiele für die interne Qualitätssicherung sind die Erfassung des Sturzgeschehens und die Erfassung der Dekubitalulzera
(Hautschädigungen durch Druck in Folge langen Liegens).Diese Kennzahlen sind Indikatoren für die Qualität der
Behandlung und Pflege und dienen der Einleitung von Prophylaxemaßnahmen.
Kontinuierliche Verbesserung und Optimierung der behandlungstechnologischen Abfolge
Ein schneller und störungsfreier Durchlauf durch die diagnostischen und therapeutischen Stationen ist für die Patienten sehr
wichtig. Störungen, wie lange Wartezeiten und unnötige Bestellungen zu Untersuchungen führen zu Unzufriedenheit auf der
einen Seite und der Verschwendung von Ressourcen auf der anderen.
Um Verbesserungen in den Abläufen und Prozessen zu erlangen, sind die transparente Darstellung und die Diskussion über
notwendige Schritte Voraussetzung. Dabei gilt es, das Verbesserungspotential und die Ressourcen in einzelnen Bereichen
zu erkennen und in der Folge zu optimieren.
Mitarbeiterorientierung
Das wichtigste Kapital eines Krankenhauses sind seine Mitarbeitenden. Um die Mitarbeiterzufriedenheit zu erhöhen, bedarf
es der Einbeziehung der Mitarbeitenden in alle Entscheidungs- und Veränderungsprozesse. In Mitarbeiterversammlungen
werden neue Entwicklungen transparent dargelegt und Entscheidungen des Vorstandes erläutert. Auch durch Teilnahme an
Dienstbesprechungen auf den Stationen und in den Funktionsbereichen versucht der Vorstand frühzeitig Unzufriedenheit zu
erkennen und Vorschläge für Verbesserungen entgegenzunehmen. Seit 2009 werden im zweijährigen Turnus
Mitarbeiterentwicklungsgespräche durchgeführt.
Durch Fort- und Weiterbildungen werden die fachlichen Qualifikationen, aber auch die sozialen und diakonischen
Kompetenzen vertieft. Die ständige Qualifizierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erfolgt im Rahmen eines internen
Fort- und Weiterbildungsplanes. Darüber hinaus erhalten die Mitarbeitenden die Möglichkeit, an externen
Weiterbildungsveranstaltungen teilzunehmen. Die finanziellen Mittel dafür werden in einem jährlich neu vereinbarten Budget
festgelegt.
Aus diesen grundsätzlichen Zielen werden jährlich konkrete Qualitätsziele- und maßnahmen abgeleitet und von der
Krankenhausleitung verabschiedet.
Qualitätsziele 2010:
•
•
•
•
•
•
•
Durchführung Einweiserbefragung
Durchführung Patientenbefragung
Durchführung Mitarbeiterbefragung
Auswahl und Beauftragung einer Beraterfirma für die Schulung der internen Auditoren
Ernennung interner Auditoren
Durchführung interner Audits; Erstellen des Auditberichtes und Maßnahmeplanes
Umsetzung der Audit-Maßnahmepläne zur Vorbereitung auf das Überwachungsaudit 2011
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Der Vorstand der Diakonissenanstalt Emmaus legt gemeinsam mit der Krankenhausleitung die Qualitätsziele sowie die
langfristige Qualitätsstrategie fest.
Als Stabsstelle der Krankenhausleitung ist die Qualitätsmanagementbeauftragte verantwortlich für den Aufbau und die
Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagementsystems einschließlich eines kontinuierlichen
Verbesserungsprozesses entsprechend den Vorgaben des angestrebten Zertifizierungsverfahrens.
Ein Lenkungsausschuss unterstützt die Arbeit der Qualitätsmanagementbeauftragten. Zu den Mitgliedern gehören neben der
Qualitätsmanagementbeauftragten die Oberin, die Verwaltungsleiterin, der Pflegedienstleiter, ein Oberarzt und eine
Pflegekraft.
Der Lenkungsausschuss Qualitätsmanagement ist für die Planung, Umsetzung und Evaluation aller Aufgaben, die im
Zusammenhang mit dem Qualitätsmanagement stehen, verantwortlich und steuert, unterstützt, überwacht und koordiniert
den Aufbau und die Umsetzung aller qualitätsrelevanten Aktivitäten.
In den 6-wöchentlich stattfindenden Ausschusssitzungen werden aus den Qualitätszielen Qualitätsprojekte entwickelt, die
Verantwortlichen für Projekte und Maßnahmen festgelegt, die Projektarbeiten kontrolliert sowie interne Audits vorbereitet und
ausgewertet. Der Lenkungsausschuss stellt die Ergebnisse der Projekte und Audits zusammen und erarbeitet eine
Entscheidungsvorlage für den Vorstand zur Umsetzung der aus den Projekten entwickelten Verbesserungsmaßnahmen.
Für die Umsetzung der Qualitätsprojekte werden Projektgruppen gebildet, welche berufsgruppenübergreifend und den
Erfordernissen des jeweiligen Projekts entsprechend besetzt sind.
In Vorbereitung der Zertifizierung nach DIN EN ISO und proCum Cert in 2011 wurden im Berichtsjahr 12 Mitarbeiter
verschiedenster Berufsgruppen zu internen Auditoren ausgebildet.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Instrumente des Qualitätsmanagements sind kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung und Verbesserung der
Qualität.
Internes Audit
Ein internes Audit ist ein Instrument, um systematisch Schwachstellen und Ineffizienzen in den Abläufen und Prozessen zu
ermitteln und die Wirksamkeit der Regelungen zu prüfen. Ziel ist es, den Mitarbeitenden die Notwendigkeit der Verbesserung
nahe zu bringen, aber auch Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen zu erkennen und zu beurteilen.
Im Berichtsjahr wurde ein internes Audit durchgeführt. Neben dem Arzt- und Pflegedienst sowie allen Stationen und
Funktionsbereichen wurden auch die Pflegedienstleitung, die Krankenhausseelsorge, die Wirtschaftsabteilung und die
Physiotherapie auditiert. Der Ablauf der einzelnen Visitationen wurde in standardisierten Protokollen festgehalten. Die
abgeleiteten Verbesserungsmaßnahmen wurden im Lenkungsausschuss vorgestellt und beschlossen. Die Umsetzung der
geplanten Maßnahmen wird im Rahmen der geplanten Visitationen geprüft.
Standardgruppe
Die Standardgruppe besteht aus Vertretern des Pflegebereiches und der medizinischen Berufsfachschule, sowie dem
Pflegedienstleiter und der Qualitätsmanagementbeauftragten. Dieses Gremium arbeitet regelmäßig an der Umsetzung
nationaler Expertenstandards (Pflegestandards), um eine hohe Qualität unserer Arbeit zu garantieren.
Die Standards liegen in schriftlicher Form in den einzelnen Bereichen unserer Einrichtung aus und sind jedem Mitarbeiter
zugänglich.
Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards im Berichtsjahr:
Sturzprophylaxe
Stürze sind Ereignisse die immer unerwartet und plötzlich auftreten. Die Ursachen sind unterschiedlich und können bei
keinem Patienten ausgeschlossen werden. Dennoch hat sich der Pflegedienst als Ziel gesetzt, eine optimale
Sturzprophylaxe durchzuführen. Aufgrund der demographischen Entwicklung und der damit immer älter werdenden
Patienten sind u. a. eine prästationäre Information über festes Schuhwerk (Patientenflyer) sowie eine standardisierte
Sturzrisikoerfassung neu eingeführt worden.
Im Jahr 2010 ist das Durchschnittsalter der Patienten deutlich gestiegen und mehr Patienten über 65 Jahre sind gestürzt.
Entsprechend der demographische Entwicklung muss in Zukunft verstärkt auf diese veränderte Altersstruktur geachtet
werden.
Nach einer Stagnation der Stürze in den Jahren 2008/2009 ist in 2010 erstmalig wieder ein Anstieg zu verzeichnen. In erster
Linie ist dies auf den Anstieg des Durchschnittsalters sowie eine bessere Erfassung und Dokumentation zurückzuführen.
Die Auswertungen, besonders über die Ursachen der Stürze, lassen Defizite erkennen. So war im Jahr 2010 zu erkennen,
dass Stürze aus dem Bett zugenommen haben. Anhand eines neu entworfenen Meldebogens konnte erkannt werden, dass
bei sturzgefährdeten Patienten z. T. nur ein Bettseitenteil geschlossen war. Ein Defizit das vermieden werden kann. Durch
stationsinterne Schulungen und die Sensibilisierung auf die Notwendigkeit soll die Anzahl der Stürze gesenkt werden.
Aufgrund einer besseren Aufklärung nach dem ersten Sturz konnte die Quote der Mehrfachstürze gesenkt werden. Der
Hauptgrund der Doppelstürze war in den Vorjahren vor allem das Nichtragen von festem Schuhwerk. Patienten und
Angehörige wurden hinsichtlich dieser Problematik sensibilisiert.
Sehr wichtig für die Sturzprophylaxe ist die Ursachenerkennung. Durch eine deutlich bessere Dokumentation lässt sich in
2010 erkennen, dass der Verzicht auf angebotene und bereitgestellte Hilfsmittel sowie lockeres Schuhwerk als
Hauptursache zu sehen sind. Auch die eigene Fehleinschätzung steht in diesen Zusammenhang ganz oben. Ein erfreulicher
Rückgang ist im Bereich „nasse Fußböden" zu erkennen. Eine im letzten Jahr durchgeführte Sensibilisierung des
Reinigungspersonals zeigt Erfolg. Neu hinzugekommen sind die Stürze „ohne Licht". Dies kann einerseits an der fehlenden
Selbsteinschätzung, andererseits an der Rücksichtnahme auf Zimmerpatienten liegen.
Dekubitusprophylaxe
Die Dekubituserfassung im Jahr 2010 beschränkt sich auf die im ersten Quartal verpflichtende Datenerhebung der BQS.
Ziel ist es, neu entstandene Dekubitalgeschwüre bei einem Wert von unter 1,5% aller Patienten zu halten. Bei Patienten mit
einem Lebensalter über 75 Jahre konnte die Anzahl der im Krankenhaus neu entstandenen Dekubita innerhalb eines Jahres
gesenkt werden. Somit ist die Qualität der Dekubitusprophylaxe nachweislich gestiegen, was eine sehr gute Pflegequalität
widerspiegelt.
Zeitraum:
Patienten über 75 Jahre:
davon neu entstandener Dekubitus :
01 - 03/2009
405
6
01 - 03/2010
435
1
Beschwerdemanagement
Das bestehende innerbetriebliche Beschwerdemanagement hat die Aufgabe der Koordinierung, Registrierung und
Auswertung von Beschwerden.
Alle Beschwerden von Patienten und Angehörigen werden ernst genommen und entsprechend der Prozessbeschreibung für
das Beschwerdemanagement bearbeitet. Ziel ist es, dass der Beschwerdeführende zeitnah das von ihm festgestellte
Problem geklärt bekommt. Der Umgang mit Beschwerden hat für den Vorstand höchste Priorität und wird deshalb auch von
einem Vorstandsmitglied wahrgenommen.
Hauptgründe für Beschwerden in den Jahren 2008 bis 2010 waren:
- Ärztliche Beschwerden (4)
- Pflegequalität (1)
- Verhalten der Mitarbeiter (7)
- Diskrepanz zum christl. Profil des Hauses (1)
- Organisation (3)
Im Berichtszeitraum gingen drei schriftliche Beschwerden ein. Eine Beschwerde davon war anonym. Dadurch konnte kein
persönlicher Kontakt mit dem Beschwerdeführer hergestellt werden. In den zwei anderen Fällen ist es gelungen, mit den
Beschwerdeführern und den kritisierten Mitarbeitern klärende Gespräche zu führen.
Folgende Maßnahmen wurden festgelegt:
•
•
•
•
Schulung zum Thema „Umgang mit Konflikten"
Verbesserung der Klimatisierung im Wachbereich
Verbesserung des Bestellsystems im ambulanten Bereich
Bauliche Veränderungen in der Funktionsabteilung/Ambulanz
Patientenbefragungen
Im Krankenhaus werden permanent Patientenbefragungen durchgeführt.
Jeder Patient hat die Möglichkeit, sich zu seinem Krankenhausaufenthalt zu äußern. In der Regel erhält er ein bis zwei Tage
nach seiner Aufnahme durch die Grünen Damen einen entsprechenden Fragebogen. Hilfsbedürftige Patienten werden auf
Wunsch von den Grünen Damen beim Ausfüllen des Fragebogens unterstützt. Diese Form des Messens der
Patientenzufriedenheit hat sich in unserem Haus zu einem unverzichtbaren Steuerungsinstrument entwickelt.
Im Berichtsjahr wurden von 702 ausgegebenen Fragebögen 320 ausgefüllt.
Auf einer Skala von 1 - 3 wurde im Berichtsjahr ein Ergebnis von 1,23 erreicht. Der Zielwert für 2011 wurde bei 1,20
festgelegt. Die besten Bewertungen erhielten der Funktionsdienst (1,15) gefolgt von der Physiotherapie (1,19) und der
Patientenaufnahme und dem Pflegedienst (je 1,20).
Folgende Maßnahmen wurden abgeleitet:
•
•
•
•
•
•
Fortbildung zum Thema „Umgang mit Patientenbeschwerden"
Intensivierung der Zusammenarbeit mit der Küche; Optimierung der Verpflegung
Fortbildung zum Thema „Umgang mit Konflikten"
Schulung zum christlichen Profil des Krankenhauses
Neuorganisation der Krankenhausseelsorge
Integrierung des ambulanten Hospizdienstes bei der Betreuung von Palliativpatienten
Mitarbeiterbefragung
Im Berichtsjahr führte der Vorstand der Diakonissenanstalt EMMAUS gemeinsam mit der Mitarbeitervertretung erstmals eine
Mitarbeiterbefragung durch. Die Befragung wurde innerhalb der einzelnen Berufsgruppen ausgewertet. Die höchste
Bewertung erhielt die Rubrik „Zufriedenheit gesamt" gefolgt vom „Arbeitsumfeld".
Verbesserungsbedürftig sind die Bereiche „Christliches Profil" und „Wertschätzung"
Maßnahmen:
Jede Abteilung des Krankenhauses leitete aus dem Ergebnis der Befragung einen detaillierten Aufgabenkatalog ab.
Bereichsübergreifend erstellte eine Arbeitsgruppe den Standard „Christliches Profil des Krankenhauses".
Einweiserbefragung
In den Jahren 2009 und 2010 führte die Krankenhausleitung Einweiserbefragungen der 40 Haupteinweiser durch. An diesen
Befragung beteiligten sich jeweils 42,5% der Befragen.
In 2009 erreichte das Krankenhaus einen Notendurchschnitt von 1,6 und in 2010 von 1,7.
Die Befragungen bescheinigen dem Krankenhaus eine gute Zusammenarbeit mit den einweisenden Ärzten. Besonders
positiv wurde die schnelle Erreichbarkeit der Krankenhausärzte bewertet, ebenso der fachliche Austausch. Als
verbesserungswürdig wurden die sprachlichen Probleme der ausländischen Ärzte sowie das Rezeptieren von Medikamenten
und die Unlesbarkeit mancher Überweisung benannt.
Folgende Maßnahmen wurden festgelegt:
•
•
Namensstempel für alle Ärzte in der Ambulanz
Verbesserung der interdisziplinären Kommunikation
Hygienemanagement
Das Hygienemanagement ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung. Oberstes Ziel ist, Infektionen zu vermeiden
und der Gesunderhaltung der Menschen und der Umwelt zu dienen. Das Krankenhaus verfügt über eine ausgebildete
Hygienefachkraft und einen hygienebeauftragten Arzt. Unterstützt werden die Mitarbeiter durch die interdisziplinär besetzte
Hygienekommission und eine externe Krankenhaushygienikerin.
Die Hygienekommission tagt zweimal im Jahr und hat im Wesentlichen folgende Aufgaben:
- Festlegung von Maßnahmen zur Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen
- Beratung bei der Beschaffung technischer Einrichtungen und Geräte
- Beratung bei der Planung baulicher Maßnahmen
- Freigabe erarbeiteter Hygienepläne und Hygienestandards
- Bewertung nosokomialer Infektionen
Folgende Maßnahmen wurden festgelegt.
•
•
•
Übermittlung der Labordaten ab 2011 direkt an HFK
Erfassung der nosokomialen Infektionen über das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS)
Ernennung und Schulung einer hygienebeauftragten Schwester pro Station
Critical Reporting System (CIRS)
CIRS wurde im November 2009 in unserem Krankenhaus eingeführt.
Das CIRS-Team, bestehend aus 5 Mitgliedern, trifft sich regelmäßig einmal monatlich, um die aktuellen Meldungen zu
bearbeiten. Von jeder Sitzung wird ein Protokoll erstellt und dem Vorstand zugesandt.
Im Berichtszeitraum sind 25 Meldungen eingegangen, davon 14 aus dem Pflege- bzw. Funktionsdienst, 2 aus dem ärztlichen
Dienst, 1 Meldung stammt aus der Physiotherapie und 8 Meldungen erfolgten ohne Angabe.
Unterteilt nach Kategorien betreffen die Meldungen hauptsächlich die Bereiche Technik und Geräte (6 Meldungen),
Arzneimitteltherapie (5 Meldungen), Identitätssicherung (3 Meldungen), jeweils 2 Meldungen Ablauforganisation und
Aufsichtspflicht, jeweils eine Meldung Kommunikation und Nicht-Beachtung von Standards, 5 Meldungen sind den
vorgegebenen Kategorien nicht zuzuordnen. Überlappungen der Kategorien sind möglich.
Die Fälle wurden einer Risikobewertung bezüglich Bedeutung / Schweregrad, Wiederholungswahrscheinlichkeit und
Entdeckbarkeit unterzogen. Die Einstufung erfolgte in gering - mittel - hoch, daraus ergibt sich eine Risikoprioritätenziffer
(RPZ), die max. 27 Punkte betragen kann, was einem schwerstwiegenden Risiko entsprechen würde. Die durchschnittliche
RPZ lag in unserem Haus im Berichtsjahr bei 5,2 und maximal bei 18 Punkten. Es gab also keinen gemeldeten Fall mit einer
extrem hohen Gefährdung.
Konkrete Beispiele für erreichte Verbesserungsmaßnahmen:
- Sanierung des Glasverbinderganges mit Beseitigung der Rutschgefahr durch glatte Fliesen
- Anschaffung neuer stabiler und rutschfester Kunststoff-Dusch-Stühle für die Patientenbäder
- Anschaffung und Anbringung von Schutzkappen an die Matratzenmotoren der Firma Nodeck (Beseitigung der
Einklemmungsgefahr)
- Erstellung einer Verfahrensanweisung zur Identitätssicherung, um dem Problem der Patientenverwechslung
zu begegnen
- Erstellung von Prozessbeschreibungen für den Ablauf nach stationär durchgeführten endoskopischen
Untersuchungen und Regelung der Abläufe auf der neugeschaffenen Station 4 für ambulante Patienten
- Erstellung einer Verfahrensanweisung für die Handhabung der intravenösen Insulinapplikation
- Regelung der Kontrollintervalle für Blutprodukte, um die Verfalldaten rechtzeitig zu erkennen und eine
unnötige Unbrauchbarkeit der so wichtigen Blutprodukte zu verhindern
- Neuregelung der Patientenaktenablage nach Untersuchungen in der Funktionsabteilung
- Interne Fortbildungen zur Medikamentendokumentation und Bluttransfusion
In Bearbeitung befinden sich folgende Schwerpunkte:
- Anschaffung von neuen Infusionsständern (alte Ständer rollen z. T. schlecht und stellen Sturzgefahr dar)
- Anschaffung von Abdeckplatten für Treppenabsätze im Treppenhaus (Gefahr des Abrutschens von Gehhilfen)
CIRS wurde im Krankenhaus gut angenommen. Hauseigene Risikokonstellationen wurden erkannt, eine Reihe konkreter
Ergebnisse, baulich-technische Veränderungen und Umstrukturierungen bestimmter Abläufe wurden erreicht, die letztlich
dazu beitragen, dass sich die Sicherheit in der Patientenbehandlung erhöht, Veränderungen im Arbeitsumfeld der Mitarbeiter
zu einer besseren Arbeitszufriedenheit führt.
CIRS sollte als Instrument einer ständigen Weiterentwicklung verstanden werden. Die Mitarbeiter müssen weiterhin motiviert
werden, Ergebnisse aus ihrem täglichen Arbeitsumfeld zu berichten.
D-5 Qualitätsmanagementprojekte
Das Ziel der Projektarbeit im Qualitätsmanagementprozess ist die kontinuierliche Weiterentwicklung und Optimierung der
ärztlichen und pflegerischen Versorgung der Patienten und somit das gemeinsame Bestreben einer ständigen
Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung im diakonischen Auftrag zu erfüllen.
Der Aufbau eines elektronischen Managementhandbuches und der Ausbau des Intranets waren auch im Berichtsjahr
vorrangige Aufgaben. Das Managementhandbuch wird allen Mitarbeitern den Zugang zu den Dokumenten, wie
Dienstanweisungen, Standards und Verfahrensanweisungen erleichtern und entscheidend zur Qualitätssicherung beitragen.
In Vorbereitung der Zertifizierung nach DIN EN ISO und proCum Cert wurden in 2010 folgende Projekte geplant und
umgesetzt:
1. Patienten terminieren, aufnehmen und entlassen
Erstellung der Flussdiagramme „Terminierung", „Stationär und administrativ aufnehmen" und „Patienten entlassen" sowie
Zusammenführung/Überarbeitung der dazugehörigen Dokumente
2. Patienten ambulant versorgen
Erstellung der Flussdiagramme „Notfallpatienten", „Ambulant in der Funktionsdiagnostik versorgen" und „Ambulantes
Operieren" sowie Zusammenführung/Überarbeitung der dazugehörigen Dokumente
3. Behandlung planen (Diagnostik) und Patienten konservativ behandeln
Erstellung Flussdiagramm „Behandlung planen" sowie Zusammenführung/Überarbeitung der dazugehörigen Dokumente;
Dokumente zur konservativen Behandlung sichten bzw. ergänzen
4. Patienten operativ behandeln
Erstellung Flussdiagramm „Operativ behandeln" sowie Zusammenführung der dazugehörigen Dokumente
5. Patienten pflegen, betreuen und umsorgen
Dokumente zusammenführen und ergänzen
6. Einarbeitung neuer Mitarbeiter
Überarbeitung der Verfahrensanweisung und Erstellung/Überarbeitung von Checklisten für den Pflegedienst, den Arztdienst
und die Krankenhausverwaltung
7. Christliches Profil
Darstellen und Weiterentwickeln, wie das christliche Profil im Krankenhaus spürbar wird/ist
Für jedes Projekt wurde eine interdisziplinär besetzte Projektgruppe gebildet. Im Zeitraum von April bis Oktober 2010
konnten alle Projekte erfolgreich abgeschlossen werden.
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Durch Eigen- und Fremdanalysen der vorhandenen Organisationsstrukturen, berufsgruppen- und hierarchieübergreifende
Projekte und Arbeitsgruppen werden die Grundlagen für den Qualitätsverbesserungsprozess geschaffen.
Das Krankenhaus der Diakonissenanstalt EMMAUS bereitet sich auf eine Zertifizierung nach DIN EN ISO und proCum Cert
im September 2011 vor.
Im Herbst 2010 wurden 12 Mitarbeiter zu internen Auditoren ausgebildet und ein erstes internes Audit durchgeführt. Die aus
dem Audit abgeleiteten Maßnahmen und Verbesserungspotentiale bilden die Grundlage für die Qualitätsziele des Jahres
2011.
Erstmals in 2011 wurde ein Management Review erarbeitet. Darin werden die Qualitätsziele 2010 sowie die Ergebnisse der
Befragungen, diverse Statistiken sowie die Ergebnisse des internen Audits und des Critical Reporting Systems dargestellt.
An Hand von Kennzahlen und der systematischen Überprüfung von Verbesserungsprojekten werden das
Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses bewertet und Qualitätsverbesserungen initiiert.

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Demokratie Leben

Anlage1_Krankenhausstatistik 2014

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Kursankündigung: LNA

Praktikumsbescheinigung

Bescheinigung für Krankenhaustagegeld und Ersatz-KHTG

pdf, 84 KB - Statistisches Bundesamt

Buchhalter/in - DGD

Hausordnung - St. Joseph Krankenhaus