Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Mooslohstr.55 92637 Weiden Tel.:0961/67008-0 Fax: 0961/67008-801 Dr.med.R.Kammerer Dr.med.G.Lehner Dr.med.Ch.Putzenlechner Hr.Markus Behrend Dr.med.M.Imhof Fr.Ute Lenhart St.Peter-Str.33 95643 Tirschenreuth Tel.:09631/79888-0 Fax:09631/79888-49 Vollmacht zur Abholung von CT-, MRT-, Mammographie-, Röntgen-, SzintigraphieAufnahmen und/oder Befunden Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient Sie benötigen Aufnahmen/Befunde von uns, können diese aber nicht persönlich abholen? Dann können Sie eine Person Ihres Vertrauens beauftragen, die Aufnahmen/Befunde abzuholen. Aus Datenschutzgründen müssen wir uns aber vergewissern, dass Sie als Patient dies wirklich wünschen. Darum bitten wir Sie, folgendes Formular auszufüllen. Dieses Formular muss sowohl von Ihnen als auch dem Bevollmächtigten unterschrieben werden. Die bzw. der Bevollmächtigte muss bei Abholung dieses Formular und eine Kopie Ihres Ausweises mitbringen und sich selber ausweisen können. Vollmacht Patient/in (Vollmachtgeber/in) Abholer/in (Bevollmächtigte/r) Name, Vorname ___________________________ Name, Vorname ___________________________ Geburtsdatum _________________ Geburtsdatum _________________ Hiermit erteile ich __________________________ Frau/Herrn ____________________________ Name Patient/in Name Abholer/in die einmalige Vollmacht, die unten genannten Aufnahmen bzw. Befunde vom Radiologischen Zentrum Oberpfalz Nord Weiden abzuholen. Art der Untersuchung: (bitte Zutreffendes ankreuzen) CT MRT/Kernspintomographie Mammographie Röntgen Szintigraphie Untersuchungsdatum: ___________________ _________________ ______________________________ ________________________________ Ort, Datum Unterschrift Vollmachtgeber/in Unterschrift Abholer/in Bitte bringen Sie zur Abholung folgendes mit: • Dieses Formular mit Unterschriften des Vollmachtgebers und des Bevollmächtigten • Ausweis oder Ausweiskopie des Vollmachtgebers • Ausweis des/der Bevollmächtigten Stand Oktober 2016
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