A4サイズ - 医療機器センター

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切手
貼付欄
東京都文京区本郷 3-42-6 NKD ビル 7F
公益財団法人医療機器センター内
透析療法合同専門委員会事務局
「講習会受講免除」係行
特定記録
二ツ折厳禁
一名分のみ
＊窓口持ち込み郵便(ポスト投函禁止)
〔第 38 回認定試験：申請書類提出用〕
〒
フリガナ
−
現住所
氏名
連絡先：自宅・勤務先・その他 (
TEL
−
−
【受講済みの講習会】
該当する回数にチェックをしてください。
)
【送付書類チェック】
全ての書類が整っていない場合は受付できませんので、必ず確認してください。
□① 審査申請書（様式 1）※ご捺印漏れにご注意下さい。
□ 第 37 回受講済み
□② 入力票（様式 2）
□ 第 36 回受講済み
□③ 受講票・受験票・審査結果通知書・試験結果通知書いずれか１つの
原本またはコピー
□ 第 35 回受講済み
□④ ③と氏名または本籍地が異なる場合は戸籍抄本
□⑤ 顔写真付き本人確認書類のコピー
この用紙をお手持ちの角形 2 号封筒（A4 サイズの書類が折らずに入る大きさ）の前面に貼ってご使用ください。

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