教科書申込書教科書申請日年月日

教　科　書　申　込　書
教科書申請日　年　月　日
ローマ字
領事班記入欄
（姓）　（名）
受付日
保護者氏名
在留届
送付日
生年月日
備考
ローマ字
児童/生徒名
該当学年
（後期教科書は小学生
のみ）
小学　年生
小学　年生
中学　年生
生年月日
西暦　年　月　日
西暦　年　月　日
西暦　年　月　日
提出して　いる　・　いない　（どちらかに○）
在留届
（在留届を提出していない場合は、この申込書と一緒にご提出下さい。）
現住所
1.　当館窓口にて受け取り
2.　普通郵便（切手代は後ほど当館からご連絡いたします）
送付方法
（いずれかに○）
3.　UPS 便（UPSアカウント番号を使用して申し込む）
UPSアカウント番号：
4.　FedEx便（FedExアカウント番号、またはクレジットカード番号を使用して申し込む）
アカウント番号/クレジットカード番号：　連絡先
TEL:
有効期限
CVV（裏面の3桁）
Email:
Consular Section (Textbooks)
Consulate-General of Japan
申込書送付先
1801 West End Ave., Suite 900
Nashville, TN 37203
FAX: 615-340-4312
※当館からの教科書無料配布は、日本での該当学年分のみとなります。必ず日本での該当学年（2016年4月から）をご記
入下さい。
※　郵送等の送付に伴う事故、紛失、破損等については、当館は責任を負いかねますので予めご了承下さい。

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