総合福祉会館使用変更(取消)申請書 館 長 係 長 平成 担当者 受付者 年 月 日 ( あて先 ) 横 須 賀 市 長 ( 申 請 者 ) 住 所 ・ 氏 名 ・ (団体名) ・ 電話番号 区 分 使 用 変 更 前 変 更 後 日 年 月 日 ( ) 年 月 日 ( ) 時 ~ 時 ( 時間) 時 ~ 時 ( 時間) 使 用 時 間 使 用 場 所 特 別 設 備 等 そ の 他 変更(取消)理由 □ システム入力( ) □ 使用料変更(還付・追加徴収) 摘 要 (計算の方法 円) (許可番号= 号/許可年月日= 年 月 日) □ 税外諸収入徴収原簿(番号= 条 件 備 考 決 裁 年 月 日 ※太枠の中のみご記入ください。 号) 受 付 印
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