総合福祉会館使用変更(取消)申請書

総合福祉会館使用変更(取消)申請書
館 長
係 長
平成 担当者
受付者
年 月 日
( あて先 ) 横 須 賀 市 長
( 申 請 者 ) 住 所 ・
氏 名 ・
(団体名) ・
電話番号
区
分
使
用
変 更 前
変 更 後
日
年 月 日 ( ) 年 月 日 ( )
時 ~ 時 ( 時間) 時 ~ 時 ( 時間)
使
用
時
間
使
用
場
所
特 別 設 備 等
そ
の
他
変更(取消)理由
□ システム入力( )
□ 使用料変更(還付・追加徴収)
摘
要
(計算の方法
円)
(許可番号= 号/許可年月日= 年 月 日)
□ 税外諸収入徴収原簿(番号=
条
件
備
考
決
裁 年 月 日
※太枠の中のみご記入ください。
号)
受
付
印