総合福祉会館使用変更（取消）申請書 館 長 係 長 平成 担当者 受付者 年 月 日 （ あて先 ） 横 須 賀 市 長 （ 申 請 者 ） 住 所 ・ 氏 名 ・ （団体名） ・ 電話番号 区 分 使 用 変 更 前 変 更 後 日 年 月 日 （ ） 年 月 日 （ ） 時 ～ 時 （ 時間） 時 ～ 時 （ 時間） 使 用 時 間 使 用 場 所 特 別 設 備 等 そ の 他 変更（取消）理由 □ システム入力（ ） □ 使用料変更（還付・追加徴収） 摘 要 （計算の方法 円） （許可番号＝ 号／許可年月日＝ 年 月 日） □ 税外諸収入徴収原簿（番号＝ 条 件 備 考 決 裁 年 月 日 ※太枠の中のみご記入ください。 号） 受 付 印
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