平成２８年度 ※職 ※受付日付印 種 ※受験番号 一般事務Ｂ ※出欠欄 教 養 ※ 作 文 ※ ふりがな 生年月日 名 昭和・平成 年 ふりがな 試験結果 の連絡先 学 歴 市外局番（ 電話 〒 〒 学校・学部・学科・専攻名 （最終） 所在地（市区町村まで） － 自宅・携帯 市外局番（ ） 電話 － 自宅・携帯 在学期間 卒・卒見込・中退の別 昭・平 昭・平 昭・平 昭・平 年 年 年 年 月から 月まで 月から 月まで (障 がい 名) 障がいの 程度 (等 級) 級 (手 帳の 交 付 年 月日) 昭 和 ・平 成 年 月 日 私は、試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、また、この受験申込書のすべての記載 事 項に 相 違 あ り ませ ん 。 平成 年 月 日 氏名（自署） 試験実施の事前準備のため必要ですので、該当する番号をすべて○で囲んでください。 １ 車いすを使用する。 第一次試験 日時 平成２８年１２月１１日(日) 午前 9 時 30 分着席 場所 佐賀市役所 大財別館 （佐賀市大財三丁目１１番２１号） 男・女 ） □使用する補装具を具体的にご記入ください。 ２ 補装具等の持込使用を希望する。 ３ 手話通訳者を希望する（第二次試験）。 ４ その他、受験するにあたって必要と思われる事項があればご記入ください。 ※使用する補装具は、各自でご準備ください。 ※ご使用される補装具等は、各自で準備していただきます（手話通訳者は除く）。 票 一般事務Ｂ （身体障がい者対象） ふりがな 氏名 ※ 切 り 離 さ な い こと 現住所 日生 験 平成２８年度佐賀市職員採用試験 ※職 種 ※受験番号 性別 月 ふりがな 受 真 (1) 写 真 は 、 平 成 28 年 8 月以降に撮影したも の で 、 上半 身 、 脱 帽、正面向きで本人 と確認できるもの (2)裏 面 に 氏 名 を 記 入 (3)写 真 の 大 き さ は 、 縦 4cm×横 3cm程 度 (身体障がい者対象) 佐賀市職員 採 用 試 験 受験申込書 氏 写 ※ 試験当日は、上記時刻までに必ず着席できるよう 余 裕を も っ て 集 合し て く だ さ い。 ※ 試験会場は、申込み状況等により変更になる場合 が あ り ま す 。 変 更 す る 場 合 は 、 1１ 月 下 旬 ま で に 市 ホ ーム ペ ー ジ で お知 ら せ し ま す。 【注意事項】 ・受験の際は、必ず本票を持参してください。 ・遅刻したときは、受験できないことがあります。 〒840-8501 ※受付日付印 佐賀市栄町１番１号 佐賀市総務部人事課 TEL:0952-40-7030 直通 FAX:0952-24-9050 試験当日 0952-24-3151 ※関連ファイルの「受験申込方 法」の記入要領をよく読んで、 ご記入ください。 ※氏名（自署）欄について、本人 以外の方が代筆される場合は、 裏面の項目１０をご確認くださ い。
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