保 育 所 名 平成 年 月 日生 児 童 氏 名 № ※児童1名につき、1枚調査票が必要です。 ※申告書の内容は、保育に役立てるため、入所が見込まれる保育所等に連絡することがありますのでご了承ください。 保育所等入園申込調査票 ◎ 父母の状況 該当する箇所に「○」印または必要事項を記入してください。 父の状況 自宅付近の地図 同居 ・ 単身赴任 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 別居 ・ 拘禁 別居の場合 （住所 ） 母の状況 同居 ・ 単身赴任 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 別居 ・ 拘禁 別居の場合 （住所 ◎ 祖父母の状況 ） 該当する箇所に「○」印または必要事項を記入してください。 不在の場合は氏名欄に「不在」と記入してください。 祖父の状況 氏 名 祖母の状況 （ 歳） 氏 名 住 所 同居 （ 歳） 住 所 同居 別居等（住所 別居等（住所 ） ） 父方 就労（常勤・パート・自営・自営手伝・内職） 就労（常勤・パート・自営・自営手伝・内職） 就労 就労 等の 不就労の場合、保育ができない理由 等の 不就労の場合、保育ができない理由 状況 状況 氏 名 （ 歳） 氏 名 同居 （ 歳） 同居 住 所 住 所 別居等（住所 ） 別居等（住所 ） 母方 就労（常勤・パート・自営・自営手伝・内職） 就労（常勤・パート・自営・自営手伝・内職） 就労 就労 不就労の場合、保育ができない理由 不就労の場合、保育ができない理由 等の 等の 状況 状況 このページは市が使用しますので記入しないでください。 選考基準参考 父 指 入所選考基準指数 父 親 実労働時間 父 所 親 時 要 数 計 調 整 指 数 の 就 勤 務 日 数 母 指 入所選考基準指数 数 計 調 整 指 数 労 状 況 実労働時間合計時間（月） 総 母 親 実労働時間 の 就 労 状 況 間 平 均 勤 務 日 数 就労に要する合計時間（月） 母 所 要 親 時 指 数 の 就 勤 務 日 数 優先該当事由 労 状 況 実労働時間合計時間（月） の 就 労 状 況 間 平 均 勤 務 日 数 就労に要する合計時間（月） 世帯階層の認定経過 課 税 の 状 況 市 町 今 村 年 民 度 税 額 市 町 前 村 年 民 度 税 額 所 得 割 均 等 割 所 得 割 均 等 割 父 円 円 円 円 母 円 円 円 円 円 円 円 円 父 円 円 円 円 母 円 円 円 円 円 円 円 円 父 円 円 円 円 母 円 円 円 円 円 円 円 円 父 円 円 円 円 母 円 円 円 円 円 円 円 円 生活保護法の適用の有無 有・無 有・無 有・無 有・無 開始 開始 開始 開始 平成 年 月 日 平成 廃・停止 平成 世帯階層区分の認定 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 廃・停止 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 廃・停止 年 月 日 平成 市町村 国 保 育 料 そ の 他 円 平成 円 平成 年 月 保 育 の 実 施 期 間 日 確認 年 月 日 平成 至 平成 年 月 日 年 円 平成 年 月 日 確認 保育の実施の解除年月日 自 平成 特記事項 年 廃・停止 月 円 平成 年 月 日 確認 年 月 日 確認 解 除 の 理 由 日 □保育の実施期間満了 □その他（ ） □保育の実施理由消滅 □転出 □本人死亡
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