様式第 1 号（第 5 条関係） 申請日： 年 月 日 受付番号 加 入 者 ID 南丹市長 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先 南丹市インターネット新規加入拡大事業商品券支給申請書兼請求書 南丹市インターネット新規加入拡大事業商品券支給要綱第 5 条の規定によ り 、下 記 の イ ン タ ー ネ ッ ト サ ー ビ ス 加 入 に つ い て 支 給 対 象 と し て 認 定 さ れ る よ う 申 請 し ま す 。ま た 、認 定 の 後 、工 事 完 了 後 は 商 品 券 の 支 給 を 申 請 し ま す 。 インターネットサービス 加入場所 南丹市 加入者名 [確 認 欄 ] 商品券 南丹市商工会 受付日 年 月 日 ５，１４０円（税込） 納入日 年 月 日 手数料・工事費 円（税込） 納入日 年 月 日 費用合計 円（税込） 工事完了日 年 月 日 商品券支給額 円（税込） 商品券支給日 年 月 日 支給認定 可 月 ・ 日 ＪＣＢ 結果通知日 加入分担金 年 ・ 否 確認者印 承認者印
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