ダウンロード - d POINT CLUB

dポイントクラブポイント交換申込書
（郵送用）
2016年度版（2016.10.01）
dポイントクラブ会員専用
（ドコモのケータイ回線契約者対象）
ギフトカードコースをご希望の方は下記にご記入ください。
本申込書によるお申込みは、2017年3月31日までとなります。
・dカード／DCMXのiD※1をご利用いただいている方がお申込みいただけます。
赤枠内の必要事項をご記入ください。
（記入漏れなどがありますとお申込みを受付できない場合があります。）
※1 dカード／DCMXのiDご利用代金が対象です。
※2 お申込み上限数は、
1か月あたり20口までです。
私は、以下の事項について同意のうえ、申込みいたします。
交換商品名
iDキャッシュバック
（dカード）
● 本申込書は、
ドコモのケータイ回線をお持ちのdポイントクラブ会員専用です。
交換ポイント数
商品番号
2,000／1口
DI1512
●お申込書到着時にすでにお申込回線を解約されていた場合は、
受付できません。
● 商品のお届け先は、
商品お申込み時の「携帯電話ご利用料金の請求書」等送付先住所となります。
交換商品名
● 郵送でのお申込みの場合、
手続きに時間がかかる場合がございます。
iDキャッシュバック
（dカード mini）
● 本申込書にご記入いただいたお客さまの個人情報は、
ポイント交換商品の提供のために使用いたします。また、本利用目的
交換ポイント数
商品番号
2,000／1口
DM1512
※4 お申込み上限数は、
1か月あたり５口までです。
※dカード miniは対象外です。
交換商品名
申込日
ご契約者名
ＶＪＡギフトカード
年月日
交換ポイント数
商品番号
8,000／1口
SK1512
スターバックスカードコースをご希望の方は下記にご記入ください。
（フリガナ）
※請求書など送付先名ではなく、
ご契約者名をご記入ください。
0
0
-
dポイント利用可能★
※dカード miniは対象外です。
※お申込み上限数は、
1か月あたり1口までです。
-
交換商品名
スターバックスカードチャージ
□ 記載したドコモの携帯電話番号 □ 契約時に登録した電話番号 □どちらでも可
お申込みに関するご連絡先
※該当項目にチェックしてください。
（複数選択可）
交換ポイント数
商品番号
3,000／1口
BM1602
スターバックスカード番号
※16桁の数字
※チェックがない場合は「記載した携帯電話番号」にご連絡いたします。
本申込みにあたり、提携企業先に「カード番号」を提供することに同意します。
※ご記入いただいた「カード番号」がお申込者ご本人さま以外の情報である場合、当該のお客さまの了承を得ているものとします。
グルメコース・リビンググッズコース・社会貢献コース・エンターテイメントコース・トラベルコースをご希望の方は下記に
ご記入ください。
（下記記入例参照） dポイント/ドコモポイント利用可能★
交換商品名
商品番号
1
1 6
2
1 6
3
1 6
4
1 6
5
1 6
Pontaコースをご希望の方は下記にご記入ください。
商品番号
グルメテーブル2016 5,000P
1 6 0 0 2
数量
1
dポイント利用可能★
※お申込み上限数は、1か月あたり1口までです。※別途手数料が250ポイントかかります。
交換ポイント数
交換商品名
Pontaポイントに交換
する方のPonta会員ID
商品番号
5,000／1口
Pontaポイント
DB1512
※別途手数料が250ポイントかかります。
Ponta会員ID
※15桁の数字
本申込みにあたり、提携企業先に「会員ID」を提供することに同意します。
※ご記入いただいた「会員 ID」がお申込者ご本人さま以外の情報である場合、当該のお客さまの了承を得ているものとします。
マイルコースをご希望の方は下記にご記入ください。
同意する
※チェックがない場合は交換できません
dポイント利用可能★
※5 お申込み上限数は、1か月あたり８口までです。
ＪＡＬのマイル
（JＡＬマイレージバンク）
5,000P 商品番号16002
グルメテーブル2016 5,000P
（本誌商品数約310点、
別冊商品数約50点）
交換ポイント数
商品番号
5,000／1口
JG1512
姓
（ローマ字：大文字）
マイルを
登録する方のお名前
②商品番号下3桁をご記入ください。 ③数量をご記入ください。※写真はイメージです。
数量※5
名
（ローマ字：大文字）
お得意様番号
※7桁もしくは9桁の数字
本申込みにあたり、提携企業先に「お名前」
「会員番号」を提供することに同意します。
①商品名をご記入ください。
同意する
※チェックがない場合は交換できません
■ドコモのケータイ回線をお持ちの方がお申込みいただけます。
数量
交換商品名
例えば「グルメテーブル2016 5,000P」
と交換したい場合
交換商品名
1
数量※4
・dカードまたはdカード GOLDをご契約いただいている方がお申込みいただけます
（DCMX含む）
。
ドコモの携帯電話番号
記入例
数量※3
・dカードまたはdカード GOLDをご契約いただいている方がお申込みいただけます
（DCMX含む）。
の範囲内で提携企業先に会員情報を提供させていただきます。
● 別紙「ポイント交換商品のお申込に関する注意事項」
を必ずご確認ください。
お申込者情報
数量※2
■ドコモのケータイ回線をお持ちの方がお申込みいただけます。
・dカード miniをご契約いただいている方がお申込みいただけます。
※3 お申込み上限数は、1か月あたり５口までです。
● 一度お申込みいただいたポイント交換商品のキャンセル・変更はできません。
ご注意
dポイント/ドコモポイント利用可能★
※ご記入いただいた「お名前」および「会員番号」がお申込者ご本人さま以外の情報である場合、当該のお客さまの了承を得ているものとします。
同意する
※チェックがない場合は交換できません
★dポイント
（期間・用途限定）はご利用いただけません。
弊社使用欄
iD副
/
②
mini
確認印
登録印
検索印
支社
受付印
①
AL
商品数

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