寄 附 申 請 書
平成
（ あ て 先
） 所
沢
市
年
月
日
長
住所
氏名
印
TEL
下記の土地を所沢市に道路敷として寄附します。
記
土地の所在 所沢市
土地の所在
地
番
地
番
地
目
地
目
地
積
地
積
（登記事項証明書）
（登記事項証明書）
土地の所在 所沢市
土地の所在
地
番
地
番
地
目
地
目
地
積
地
積
＊
＊
（登記事項証明書）
所沢市
所沢市
（登記事項証明書）
生 活 道 路
決
受
決裁日
区
番
号
月
日現地確認済
裁
地
付
欄
年

物 品 購 入 補 助 願 専

様式第90号(第210条関係) 不用決定伺 起案責任者 (庁内電話 ) 起案日

書籍「リセット禁煙のすすめ」貸出し申込書 ※貸出は日生協健康保険組合

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